Points forts de l’ESC sur l’amylosecardiaque

La simplification de l’algorithme diagnostique, le renforcement de l’attention portée à la maladie et l’énorme augmentation du nombre d’options thérapeutiques ont permis des progrès médicaux dans l’amylose cardiaque. Le tableau clinique est de plus en plus souvent abordé dans les congrès internationaux, comme cette année au congrès de l’European Society of Cardiology (ESC).

HELIOS-B: le vutrisiran dans la cardiomyopathie ATTR

Le point fort du congrès de l’ESC a été la présentation de l’efficacité du «small interfering RNA» (siRNA) vutrisiran, chez les patient·es atteint·es de cardiomyopathie amyloïde liée à la transthyrétine (ATTR-CM).Le critère d’évaluation primaire composite de l’étude regroupait les décès de toutes causes et les événements cardiovasculaires récurrents après un suivi allant jusqu’à 36 mois.¹ Au total, 655 patient·es ont été randomisé·es 1:1 pour recevoir du vutrisiran ou un placebo.¹ Un traitement de fond par le tafamidis était autorisé. Le traitement par le vutrisiran a entraîné une amélioration significative du critère d’évaluation primaire, à la fois dans la population totale et dans le groupe sous monothérapie (sans traitement concomitant par le tafamidis).¹

Effets à long terme du patisiran sur la survie et les marqueurs cardiaques

Dans les deux études APOLLO, les patient·es atteint·es d’amylose ATTR et de polyneuropathie amyloïde héréditaire liée à la transthyrétine (étude APOLLO) ou d’ATTR-CM (étude APOLLO-B) ont été randomisé·es pour recevoir un traitement par le siRNA de première génération patisiran ou un placebo.² Un travail a présenté une analyse groupée de ces deux études (y compris la «long-term extension period») sur l’efficacité du patisiran chez les patient·es chez qui une atteinte cardiaque est suspectée ou présentant une ATTR-CM confirmée. Les patient·es traité·es par le patisiran ont connu une réduction significative de la mortalité et du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque, ainsi qu’une stabilisation des biomarqueurs cardiaques (NT-proBNP et «global-longitudinal strain») par rapport au groupe de contrôle.² Ces résultats soutiennent le concept thérapeutique du siRNA dans l’ATTR-CM.

Sécurité et efficacité à long terme de l’anticorps ALXN2220 dans la déplétion des dépôts amyloïdes dans l’ATTR-CM

Les «amyloid depleters» ont pour objectif de réduire les dépôts amyloïdes déjà présents au niveau du myocarde. Les premiers résultats positifs concernant l’anticorps ALXN2220 administré par voie IV tous les mois ont été publiés en 2023. Le compte-rendu récent a fourni les résultats de la phase d’extension à long terme, au cours de laquelle l’ensemble des patient·es sont passé·es dans le groupe sous traitement actif (y compris ceux·elles qui se trouvaient auparavant dans le bras sous placebo).³ Un traitement à haute dose (>10mg/kgp.c.) a été associé à une baisse importante des paramètres de substitution de la charge amyloïde cardiaque.³ Cela incluait une réduction remarquable de 20% (= valeur absolue) du volume extracellulaire à l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, mais aussi une diminution de l’intensité de l’absorption du traceur à la scintigraphie osseuse et des biomarqueurs cardiaques classiques (NT-proBNP, troponine T).³ L’administration semblait sûre. Aucun événement indésirable n’a conduit à l’arrêt du traitement.³ Près de la moitié des patient·es ont signalé de nouvelles arthralgies.³

Le concept thérapeutique d’élimination des dépôts amyloïdes déjà présents au niveau du myocarde est très intéressant et pourrait constituer une véritable étape dans le traitement de l’ATTR-CM, à condition que les signaux positifs présentés dans l’étude DepleTTR-CM se traduisent par des résultats avantageux.

Inhibiteurs du SGLT2 chez les patient·es atteint·es d’amylose et d’insuffisance cardiaque

L’effet des médicaments classiques contre l’insuffisance cardiaque chez les patient·es atteint·es d’amylose cardiaque n’est pas clair. Une grande étude de cohorte rétrospective menée par 108 organisations de santé du monde entier appartenant au réseau mondial de collaboration en matière de recherche sur la santé TriNetX a analysé des patient·es diagnostiqué·es d’une amylose selon la CIM et présentant une insuffisance cardiaque.⁴ La cohorte comprenait 24619 patient·es ne recevant pas de traitement par un inhibiteur du SGLT2 (iSGLT2)et 2988 patient·es recevant un traitement par un iSGLT2.⁴ Selon le «propensity score matching», le traitement par un iSGLT2 était associé à une mortalité globale et à un risque d’hospitalisation plus faibles.⁴

Bien qu’il s’agisse d’une collecte de données rétrospective à partir d’une population insuffisamment caractérisée, cette étude représente le deuxième travail montrant des effets potentiellement positifs des iSGLT2 en cas d’amylose cardiaque. Les options thérapeutiques pour cette maladie étant encore limitées, ces résultats sont l’occasion de mener une étude randomisée ciblée.

Recommandations de l’ESC concernant le dépistage familial de l’hATTR-CM

L’ATTR-CM peut survenir sans mutation sous-jacente (type sauvage) ou être basée sur une mutation génétique pathologique (héréditaire). Le groupe de travail de l’ESC a publié en 2021 un guide sur la prise en charge des proches de patient·es atteint·es d’hATTR-CM.⁵ Ces recommandations n’ont toutefois pas encore fait l’objet d’études. Le travail récent a porté sur 159 proches asymptomatiques de patient·es. Le critère d’évaluation primaire de l’étude était la vérification de la pénétrance parmi les proches à l’aide des tests diagnostiques hautement sensibles recommandés (scintigraphie osseuse ou biopsie myocardique).⁵ Le critère d’évaluation secondaire était l’apparition de symptômes d’insuffisance cardiaque et/ou de troubles du rythme cardiaque nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque.⁵ Au début de l’étude, une ATTR-CM a été diagnostiquée chez 25% des proches.⁵ Au cours de la période d’observation de trois ans en moyenne, 13% supplémentaires ont développé une ATTR-CM.⁵ Le critère d’évaluation secondaire a été atteint par 12% des patient·es au cours de la période d’observation.⁵

Le dépistage selon la déclaration de position de l’ESC de 2021 fait donc ses preuves dans la pratique clinique quotidienne. Les clinicien·nes doivent s’en tenir à la répétition de la scintigraphie osseuse après trois ans, car la progression vers une hATTR-CM sans signe d’ATTR-CM est fréquente lors des tests diagnostiques de première ligne (analyses de laboratoire, ECG, échocardiographie) ou des symptômes.