État de l’art: la chirurgie dans la maladie de Crohn

Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn a évolué ces dernières années et nécessite un concept thérapeutique individualisé et basé sur les centres, qui s’adapte à la localisation de la maladie, au comportement et aux préférences des patient·es. Les progrès de la chirurgie mini-invasive et les nouvelles techniques d’imagerie peuvent encore améliorer les résultats.

La maladie de Crohn est, outre la colite ulcéreuse qui n’affecte que le côlon, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin qui peut toucher l’ensemble du tractus gastro-intestinal.¹

En principe, les patient·es atteint·es de la maladie de Crohn reçoivent un traitement médicamenteux, car une intervention chirurgicale ne permet pas la guérison et le risque de récidive est élevé.² En cas de complications, telles que perforation, sténose fibreuse ou atteinte périanale, ainsi qu’en cas d’atteinte isolée de l’iléon terminal, la chirurgie continue cependant de jouer un rôle malgré l’amélioration des options de traitement conservateur. Des études récentes basées sur des données issues de la pratique clinique quotidienne suggèrent que le taux d’interventions chirurgicales dues à la maladie de Crohn reste élevé malgré l’utilisation accrue de médicaments biologiques.³ Bien que l’iléon terminal et certaines parties du côlon soient touchés dans les cas les plus fréquents, il est particulièrement important de procéder à un examen précis des segments de l’intestin touchés, car cela joue un rôle important, notamment pour la planification du traitement chirurgical. Le comportement de la maladie, à savoir s’il s’agit d’une atteinte inflammatoire, sténosante ou perforante, influence en outre le traitement chirurgical.

La classification de Montréal divise la localisation en atteinte iléale (L1), colique (L2), iléo-colique (L3) et isolée du tractus gastro-intestinal supérieur (L4). Le comportement est divisé en non sténosant et non perforant (B1), sténosant (B2) et perforant (B3).^4,5 En raison de la nécessité d’une planification thérapeutique individuelle, le traitement chirurgical doit uniquement avoir lieu dans des centres suffisamment expérimentés pour obtenir les meilleurs résultats possibles.⁶

L’imagerie en coupe est essentielle pour la planification, et, si possible, une coloscopie doit être effectuée en plus pour évaluer l’atteinte colique. Les analyses effectuées par l’Hôpital général de Vienne (AKH) entre 2015 et 2020 ont montré que près de 60% des patient·es ayant subi une intervention chirurgicale avaient déjà été opéré·es de la maladie de Crohn (résultats non publiés), ce qui souligne la nécessité de poser correctement l’indication et de peser les avantages ainsi que les inconvénients avant une intervention chirurgicale.

Cet article présente brièvement l’état actuel du traitement chirurgical de la maladie de Crohn et les domaines de recherche pertinents.

Maladie de Crohn du tractus gastro-intestinal supérieur

La maladie de Crohn du tractus gastro-intestinal supérieur peut toucher l’œsophage, l’estomac et le duodénum, et provoquer des sténoses, des érosions, des ulcérations et des fistules. Cette forme de maladie est rare, mais, le cas échéant, elle est grave pour les personnes concernées. La maladie de Crohn œsophagienne touche 0,3 à 1,8% des adultes et nécessite rarement une intervention chirurgicale.^7,8 La maladie de Crohn gastro-duodénale touche 0,5 à 4,0% des patient·es et peut entraîner des dysplasies ainsi que le développement de tumeurs malignes nécessitant une intervention chirurgicale.⁹ En cas d’obstruction au niveau du pylore ou du duodénum, une antrectomie, une dérivation (mini-invasive) ou des stricturoplasties moins utilisées, comme la stricturoplastie de Jaboulay, sont indiquées. Il n’existe aucun essai randomisé contrôlé à ce sujet en raison du faible nombre de cas.

Maladie de Crohn iléale et iléo-colique

Il existe différentes directives consensuelles pour le traitement chirurgical des affections iléo-coliques complexes avec abcès, obstructions ou septicémie, qui sont résumées dans la Figure 1.⁶ En raison de la fréquence de l’atteinte iléo-colique, les données disponibles dans ce domaine sont en principe avantageuses et permettent une évaluation adéquate des risques.

Évolution perforante

Jusqu’à 40% des patient·es présentent une évolution perforante de la maladie avec l’apparition de fistules nécessitant souvent une intervention chirurgicale. Le traitement comprend généralement la résection des segments de l’intestin touchés ou l’excision des fistules et la restauration de l’intégrité des organes atteints. L’urgence d’une opération dépend des comorbidités pertinentes. La guérison spontanée des fistules étant très rare, il convient toutefois d’envisager une opération après l’optimisation de l’état général.^10,11 En cas de fistule entéro-cutanée, l’urgence de l’opération dépend entre autres de son débit.

Une évolution perforante/fistulisante est en outre souvent associée à la formation d’abcès, qui doivent de préférence être drainés initialement par voie percutanée. Un drainage préalable des fistules augmente les chances de pouvoir réaliser l’opération ultérieure de manière mini-invasive, mais le risque de conversion est tout de même plus élevé.^6,12

Sténose iléale à prédominance inflammatoire

Les patient·es souffrant de sténoses inflammatoires reçoivent généralement un traitement médicamenteux. L’étude LIR!C a toutefois montré que les patient·es ayant subi une résection iléo-colique par voie laparoscopique présentaient une qualité de vie similaire à celle des patient·es traité·es par des inhibiteurs du TNF, mais avec une charge de morbidité moindre.¹³ Les résultats à long terme de l’étude LIR!C, après une durée de suivi médiane de plus de 5 ans, ont en outre montré que 42% des patient·es n’avaient toujours pas besoin d’un traitement anti-TNF après une chirurgie primaire, alors que 48% des patient·es sous traitement de première intention par l’infliximab nécessitaient une chirurgie.¹⁴ Cela suggère qu’une chirurgie précoce peut être bénéfique en cas de symptômes sévères.

Sténose iléale à prédominance fibreuse

Les patient·es atteint·es de sténoses fibreuses ne répondent généralement pas au traitement médicamenteux. Une opération est justifiée en raison du faible risque de récidive de la sténose après l’ablation du segment touché. Dans les cas où les sténoses sont longues ou multiples, les stricturoplasties peuvent être une alternative. De nouvelles techniques d’imagerie peuvent aider à bien distinguer les sections inflammatoires et fibreuses, et à choisir le bon traitement.¹⁵ L’importance de nouvelles techniques d’anastomose (anastomose Kono-S) est et a été étudiée dans des études prospectives randomisées, mais aucune recommandation claire ne peut être formulée actuellement concernant l’amélioration des taux de récidive.

Atteinte colorectale

La maladie de Crohn colorectale touche jusqu’à 25% des patient·es et est difficile à traiter par des médicaments. Les indications d’opération vont des sténoses, qui doivent toujours être réséquées dans le côlon, jusqu’aux complications graves telles que le mégacôlon toxique, les hémorragies sévères ou les maladies réfractaires aux médicaments. Une colectomie avec iléostomie terminale peut être nécessaire en cas d’atteinte grave et étendue, comme dans le cas de la colite ulcéreuse.¹⁰ Une anastomose iléo-rectale peut être envisagée après la fin de la phase aiguë et en cas d’atteinte rectale limitée.

Atteinte périanale

La maladie de Crohn périanale se caractérise par des abcès périanaux, des fistules, des fissures anales et des marisques. Un quart à un tiers des patient·es présentent des fistules périanales. Le traitement nécessite une combinaison de traitement médicamenteux et d’intervention chirurgicale, laquelle est supérieure au traitement médicamenteux seul.^16,17

La première mesure consiste généralement à poser un séton afin de contrôler les infections et de maintenir l’ouverture de la fistule. Les opérations de fistule plus complexes sont souvent refusées par les patient·es par crainte de complications, mais doivent leur être proposées. Les nouvelles interventions mini-invasives telles que la «Fistula Laser Closure» (FiLaC) ou la «Video Assisted Anal Fistula Therapy» (VAAFT) montrent de bons résultats dans les analyses rétrospectives, mais il n’existe aucune étude prospective.

Littérature: