Nouveau: une directive commune pour les maladies artérielles périphériques et aortiques

Les recommandations concernant la prise en charge des maladies artérielles périphériques (MAP) et aortiques ont été regroupées pour la première fois dans une directive commune de l’ESC, et ont été adaptées à l’état actuel des preuves. Les «2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases» ont été présentées et également publiées dans le cadre du congrès de l’ESC.¹

Le choix d’une directive commune pour les maladies artérielles périphériques et aortiques est motivé par le fait que l’aorte et les artères périphériques font partie d’un seul et même système vasculaire. Les maladies affectant une entité de ce système ont donc souvent des conséquences sur les autres entités. «Elles partagent également les mêmes facteurs de risque», a déclaré la présidente de la Guideline Task Force, la Pre Lucia Mazzolai de l’Université de Lausanne. La nouvelle directive offre désormais des recommandations concernant la prise en charge des maladies artérielles dans l’ensemble. En fin de compte, cela devrait permettre un traitement moins fragmenté et donc de meilleurs résultats. Il en résulte l’exigence d’une prise en charge holistique des patients par une équipe multidisciplinaire expérimentée. L.Mazzolai souligne la fréquence de ces maladies, qui touchent environ 15% de la population âgée de plus de 80 ans. Les MAP sont souvent asymptomatiques, ce qui fait que de nombreux patients ne sont ni diagnostiqués ni traités. Les formes asymptomatiques ou atypiques sont fréquentes, surtout chez les femmes, a souligné L.Mazzolai. La claudication intermittente typique se manifeste plutôt chez les hommes.

Le diagnostic d’une MAP est établi à l’aide de l’index de pression cheville/bras

Le test diagnostique initial recommandé est la détermination de l’index de pression cheville/bras (ABI) comme rapport de la pression artérielle au niveau de la cheville et au niveau du bras, L.Mazzolai ayant souligné que l’ABI est un bon marqueur de substitution d’une maladie cardiovasculaire et d’un risque accru de mortalité. Le critère diagnostique est un ABI ≤0,9. La méthode de choix pour confirmer le diagnostic de MAP est l’échographie duplex.

La directive donne également une catégorisation de la MAP en fonction de la présentation clinique, allant de la MAP asymptomatique à l’ischémie chronique menaçant les membres, en passant par la MAP symptomatique. Dans les stades avancés de la MAP, on observe également l’apparition de plaies dont le traitement est abordé dans la directive. Il ne faut pas oublier qu’une maladie vasculaire périphérique est un facteur de pronostic très défavorable et qu’elle indique un risque élevé d’événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires ainsi que d’événements des membres (MALE – «major adverse limb event»), tels que des amputations ou un besoin de revascularisation.

La prise en charge de la maladie doit donc également prendre en compte ces risques et améliorer la qualité de vie. Les méthodes de choix pour atteindre ces objectifs sont les traitements pharmacologiques, les mesures de mode de vie et l’entraînement ciblé sous surveillance. La recommandation d’un entraînement régulier s’applique indépendamment d’une éventuelle revascularisation. L’exercice physique le plus approprié est la marche. D’autres alternatives sont par exemple la musculation, l’entraînement des bras à la manivelle et le cyclisme. Les exercices doivent être effectués au moins trois fois par semaine à raison de 30 minutes pendant 12 semaines. La revascularisation n’est pas indiquée en cas de MAP asymptomatique. Même en cas de MAP symptomatique, la revascularisation doit uniquement être effectuée après une phase de thérapie optimisée et d’entraînement ainsi qu’une discussion du cas multidisciplinaire. Pour tous les patients atteints de MAP, un suivi à vie est recommandé avec des examens au moins une fois par an, au cours desquels sont évalués le statut clinique et fonctionnel, le risque cardiovasculaire, l’adhésion thérapeutique et les symptômes. En outre, il est recommandé d’effectuer une échographie de contrôle au moins une fois par an.

Gestion médicamenteuse du risque de thrombose

Un traitement médicamenteux antithrombotique est indiqué en cas de MAP chronique et symptomatique. Les nouvelles recommandations à ce sujet s’orientent sur le risque individuel. S’il est faible, un traitement antiplaquettaire par l’aspirine ou le clopidogrel en monothérapie est désormais recommandé. En cas de risque élevé et à condition que le risque hémorragique soit faible, on ajoute à l’aspirine soit du rivaroxaban 2x2,5mg/j, soit on recommande un traitement au long cours par un anticoagulant en monothérapie. Après une revascularisation, les recommandations s’orientent sur le risque thrombotique individuel ainsi que sur le risque hémorragique.

Il est également recommandé de suivre un traitement hypolipémiant, les patients atteints de MAP étant considérés comme à haut risque. Cela signifie qu’il existe un objectif de cholestérol-LDL de 1,4mmol/l et qu’il faut viser une réduction de 50% par rapport à la valeur initiale. Pour atteindre ces objectifs, les statines, l’ézétimibe et, le cas échéant, les inhibiteurs de la PCSK9 sont recommandés. Chez les patients intolérants aux statines, l’ézétimibe doit être utilisé en combinaison avec l’acide bempédoïque et, le cas échéant, avec un inhibiteur de la PCSK9. «Ces mesures devraient être mises en œuvre le plus rapidement et le plus agressivement possible avec tout ce dont nous disposons», a déclaré L.Mazzolai.

Standardisation exigée de la mesure du diamètre de l’aorte

En ce qui concerne les maladies aortiques, de nombreuses décisions cliniques sont prises en fonction du diamètre de l’aorte au niveau de différents segments du vaisseau, selon le Pr José Rodriguez Palomares de l’Université autonome de Barcelone. Pour pouvoir émettre des recommandations à ce sujet, la nouvelle directive recommande tout d’abord une standardisation de la nomenclature et des grandeurs mesurées. Pour cela, on indique les points anatomiques où les diamètres de l’aorte doit être mesuré. Le plus grand diamètre du segment examiné doit être perpendiculaire à l’axe longitudinal. Des valeurs de référence sont également indiquées pour les différents segments de l’aorte (Fig. 1). L’imagerie de premier choix est l’échocardiographie transthoracique (ETT). Les détails techniques de la mesure standardisée du diamètre de l’aorte sont listés dans la directive. Outre l’ETT, il existe toutefois des recommandations de classe I pour l’utilisation de la tomodensitométrie (TDM) ou de l’imagerie par résonance magnétique cardiovasculaire (CMR).

Fig.1: Standardisation de la nomenclature et de la mesure de l’aorte (modifiée selon Mazzolai L et al. 2024)¹

L’évaluation du risque de rupture chez les patients atteints d’anévrisme aortique est une tâche fréquente dans la pratique clinique quotidienne. Celle-ci se fait d’abord en fonction du diamètre, J.Rodriguez Palomares soulignant que d’autres facteurs de risque influencent le pronostic outre le diamètre de l’aorte. Ils peuvent être quantifiés à l’aide de différents indices. Cette procédure doit être choisie en particulier pour les patients de petite taille, chez lesquels le diamètre de l’aorte seul est le moins significatif. Les autres facteurs qui influencent le risque de rupture sont une hypertension non contrôlée, la vitesse à laquelle une dilatation s’étend, une aorte de >11cm de long ainsi que la localisation de la dilatation ou son phénotype. Les anévrismes dans la région de la racine aortique constituent un risque particulièrement élevé.

Recommandations concernant la prise en charge de l’anévrisme aortique

Une opération est recommandée avec une recommandation de classe I en cas de dilatation de la racine aortique ou de l’aorte ascendante à partir de 55mm. En cas de dilatation de la racine aortique, un remplacement avec conservation valvulaire est recommandé, à condition qu’il puisse être effectué dans un centre spécialisé. Compte tenu de l’amélioration constante des résultats des opérations de l’aorte, l’indication de la chirurgie peut toutefois être posée de manière plus large de nos jours. Dans la nouvelle directive, il existe ainsi une recommandation de classe IIa pour le traitement chirurgical des anévrismes de l’aorte ascendante d’un diamètre >52mm chez les patients présentant un faible risque opératoire. Si une opération de la valve est prévue et qu’il existe en outre un anévrisme, un traitement chirurgical peut être envisagé à partir d’un diamètre de 45mm. En présence de certains facteurs de risque, par exemple une augmentation du diamètre de l’aorte d’au moins 3mm par an, une opération est également recommandée dès 55mm de diamètre. Un âge inférieur à 50 ans ainsi qu’une grossesse prévue plaident également en faveur de la pose généreuse de l’indication de la chirurgie à partir d’un diamètre de 50mm. Tous ces facteurs sont réunis dans un algorithme de diagnostic et de traitement de l’anévrisme aortique non génétique.

En cas de suspicion de maladie aortique génétique, un test génétique est indiqué. Il doit être effectué dans un centre spécialisé et inclure les parents au premier degré. Des antécédents familiaux, un âge inférieur à 60 ans, et l’absence de facteurs de risque cardiovasculaire doivent orienter les soupçons vers une maladie aortique génétique. Chez les patients atteints d’une maladie aortique thoracique héréditaire, il est recommandé d’examiner l’ensemble de l’aorte et d’autres régions vasculaires. Des décisions individuelles et centrées sur le patient peuvent être prises sur la base de tests génétiques. Cela concerne par exemple les différentes valeurs seuils pour le diamètre de l’aorte comme base pour les décisions chirurgicales. Les protocoles de suivi individuels dépendent également de l’origine génétique de la maladie. Dans le groupe de patients atteints de maladies génétiques du tissu conjonctif, le traitement chirurgical d’un anévrisme peut être indiqué à partir d’un diamètre de 45mm.

Recommandations concernant la dissection aortique aiguë et le suivi

Un suivi étroit est recommandé après les opérations de l’aorte. Concrètement, le premier examen de suivi après la chirurgie ouverte d’un anévrisme de l’aorte abdominale doit avoir lieu dans l’année qui suit. Des examens ultérieurs sont recommandés tous les cinq ans. Après une réparation endovasculaire de l’aorte, le premier examen de suivi par TDM doit être effectué après un mois et une échographie duplex après 12 mois. Des visites de suivi ultérieures sont indiquées tous les ans.

Des recommandations détaillées sont également disponibles concernant le diagnostic et la prise en charge de la dissection aortique aiguë. Un algorithme est proposé afin de déterminer la probabilité d’une dissection et d’estimer le risque. Un schéma simple a été mis au point pour la prise en charge conservatrice des patients, visant à contrôler la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la douleur. L’orientation des patients vers la chirurgie ouverte ou la réparation endovasculaire de l’aorte se fait également sur la base d’un algorithme en fonction de l’anatomie, de la présentation clinique et du risque individuel.