Inflammation éosinophile dans la BPCO

Le débat sur la place des corticostéroïdes inhalés (CSI) dans le traitement de la BPCO a duré de nombreuses années. On sait désormais que le facteur déterminant pour une réponse aux CSI est l’inflammation éosinophile présente chez certains patients. Cela rend également intéressante l’utilisation de médicaments biologiques dans la gestion de la BPCO dans certains groupes de patients.

De nombreux patients atteints de maladies respiratoires restent symptomatiques malgré le traitement«, explique le Dr Alexander Mathioudakis, Université de Manchester. C’est pourquoi on a essayé pendant de nombreuses années d’obtenir de meilleurs résultats grâce au phénotypage, mais le succès est resté modeste. Le concept de «treatable traits» présenté en 2016 par le Pr Alvar Agusti, Barcelone, a proposé une individualisation radicale de la prise en charge des maladies respiratoires, qui consiste à identifier chez chaque patient les caractéristiques de la maladie pouvant être traitées. L’un de ces «treatable traits» est l’inflammation éosinophile des voies respiratoires. Cette inflammation de type 2 est présente chez 20 à 40% des patients atteints de BPCO.¹

Les corticostéroïdes réduisent les exacerbations en cas de taux élevé d’éosinophiles

Cette découverte met fin à un long débat sur le traitement de la BPCO. Pendant de nombreuses années, la place des corticostéroïdes inhalés (CSI) dans le traitement de la BPCO n’était pas claire ou les études donnaient des résultats contradictoires. A.Mathioudakis a expliqué que les CSI ont longtemps été le traitement de première intention, avant qu’ils ne soient diabolisés en raison du risque accru de pneumonie, jusqu’à ce que l’on parvienne à un point de vue plus nuancé, à savoir de limiter l’utilisation des CSI aux patients présentant une inflammation éosinophile des voies respiratoires avérée. Les données de l’étude ont montré que l’association d’un agoniste bêta-2 à longue durée d’action (LABA) et d’un CSI permettait de maintenir un faible taux d’exacerbations, indépendamment du taux d’éosinophiles dans le sang, alors que la monothérapie par LABA entraîne une augmentation des exacerbations à mesure que l’éosinophilie augmente.² La trithérapie par LAMA (antagonistes muscariniques à longue durée d’action), LABA et CSI est ainsi devenue la norme pour les patients atteints de BPCO présentant un taux élevé d’éosinophiles.

La réalité s’est toutefois avérée encore plus complexe, car les analyses des études cliniques ont montré que le taux d’éosinophiles ne diminuait pas chez tous les patients sous CSI, voire augmentait chez certains, ce qui était également associé à des résultats cliniques défavorables. Cela suggère qu’il faut contrôler la réponse au niveau du taux d’éosinophiles lors de l’utilisation des CSI, a déclaré A.Mathioudakis. Cette approche doit toutefois encore être validée de manière prospective.

Avec le «treatable trait» de l’inflammation éosinophile, la BPCO est devenue candidate à un traitement par des médicaments biologiques. En effet, des études portant sur le mépolizumab dirigé contre l’interleukine (IL)-5, le benralizumab dirigé contre le récepteur de l’IL-5 et l’anticorps dupilumab dirigé contre les récepteurs de l’IL-4 et de l’IL-13 ont montré des réductions du taux d’exacerbations.^3–6 Des études de phase III sont actuellement en cours et leurs résultats sont très attendus.

Ajustement de la dose de corticostéroïdes systémiques

L’inflammation éosinophile des voies respiratoires peut également jouer un rôle dans le cadre des exacerbations aiguës de la BPCO. Des données d’études récentes indiquent en effet que les patients présentant un faible taux d’éosinophiles ne répondent pas aux corticostéroïdes systémiques. L’étude danoise CORTICO-COP (n=318) a évalué de manière prospective l’ajustement de la dose de corticostéroïdes systémiques (37,5mg de prednisolone par voie orale) chez des patients atteints de BPCO après une exacerbation ayant entraîné une hospitalisation, sur la base de mesures quotidiennes du taux d’éosinophiles. Le groupe de contrôle a reçu de la prednisolone tous les jours pendant quatre jours, indépendamment du taux d’éosinophiles. Le résultat a été une réduction de l’administration de corticostéroïdes dans le groupe avec ajustement de la dose de prednisolone sans perte d’efficacité.⁷