«Grande liberté de décision»

La PreBrittaGeorge prend position sur les nouvelles directives KDIGO pour le traitement de la néphrite lupique¹ et explique quand utiliser le bélimumab et la voclosporine, deux préparations nouvellement ajoutées.

Pourquoi une mise à jour des directives était-elle importante?

B. George: Depuis la dernière version de 2021, le bélimumab, un inhibiteur du stimulateur de lymphocytes B (BLyS), et la voclosporine, un inhibiteur de la calcineurine, ont été approuvés par la FDA, l’EMA et Swissmedic en plus du traitement standard dans le traitement de la néphrite lupique. Les directives mises à jour établissent la place de ces deux nouveaux médicaments dans la pratique et revêtent donc une grande importance.

Qu’est-ce que le traitement standard dans la néphrite lupique?

B. George: Le traitement standard dans la néphrite lupique de classeIII/IV avec ou sans classeV consiste en un traitement d’induction soit par cyclophosphamide à faible dose, soit par analogue de l’acide mycophénolique (MPAA). En outre, les patients reçoivent des stéroïdes, éventuellement initialement sous forme de traitement IV à forte dose suivi d’une réduction progressive. Tous les patients doivent également recevoir de l’hydroxychloroquine et un inhibiteur de l’ECA ou un inhibiteur de l’AT1.

Quelles sont les nouveautés dans les directives mises à jour KDIGO?

B. George: Le bélimumab et la voclosporine sont cités comme possibilités d’ajout au traitement standard. Le bélimumab peut désormais être utilisé en association avec un MPAA ou le cyclophosphamide à faible dose et les stéroïdes pour le traitement d’induction. La voclosporine peut être prescrite en association avec un MPAA chez les patients ayant un DFG >45ml/min/1,73m². Alternativement, un traitement d’induction par MPAA et stéroïdes ou cyclophosphamide et stéroïdes sans l’ajout des nouvelles substances reste conforme aux directives.

Quand faut-il utiliser le bélimumab ou la voclosporine?

B. George: En raison des effets positifs connus des inhibiteurs de la calcineurine sur la structure et la fonction des podocytes, la voclosporine pourrait être préférée en cas de fonction rénale plutôt bonne avec un DFG >45ml/min/1,73m² et une protéinurie importante, signe d’atteinte des podocytes. Une trithérapie par bélimumab pourrait être prescrite de préférence en présence d’un risque élevé de poussées et d’une altération avancée de la fonction rénale avec risque élevé de progression rapide, une analyse post-hoc de l’étude BLISS-LN²ayant montré que les patients sous trithérapie avec bélimumab avaient moins de poussées et une perte plus lente de la fonction rénale que les patients recevant le traitement standard, y compris ceux présentant une protéinurie non néphrotique.

Pourquoi a-t-on besoin des trithérapies et pour qui une bithérapie d’induction est-elle suffisante?

B. George: La néphrite lupique proliférative active (classe III/IV) est une maladie agressive qui doit être traitée rapidement et de manière suffisante. Plus de patients répondent à une trithérapie qu’au traitement standard seul.^2–5 On ne sait toutefois pas encore si tous les patients ont besoin d’un traitement supplémentaire par la voclosporine ou le bélimumab. Il n’existe pas encore de critères validés à cet égard. Le fait que les lignes directrices continuent de recommander parallèlement le traitement standard laisse au médecin traitant une grande marge de manœuvre pour décider d’utiliser ou non l’un des deux nouveaux médicaments en appoint. La décision devrait être prise indépendamment de toute considération économique. Des signes de chronicité ou d’activité à la biopsie peuvent aider à prendre une décision. Un élargissement du traitement pourrait également aider les patients qui n’atteignent pas la dose de MPAA recommandée en raison d’effets secondaires.

Les complications aiguës les plus fréquentes sont les infections, notamment les pneumonies. Chez les patients chez qui l’on peut s’attendre à un taux plus élevé de complications infectieuses, il convient donc de bien évaluer si une trithérapie est avantageuse.

Quelles sont les nouvelles préparations actuellement testées dans le cadre d’études cliniques que vous considérez comme prometteuses?

B. George: Une meilleure compréhension des mécanismes pathologiques de la néphrite lupique a permis d’identifier de nombreuses nouvelles approches thérapeutiques envisageables, dont certaines sont déjà testées dans des essais cliniques, notamment l’anifrolumab, un antagoniste des récepteurs de l’IFN de typeI,^6,7 l’obinutuzumab, un anticorps anti-CD20 de typeII humanisé⁸ et le sécukinumab, un anticorps anti-IL17A.⁹

Littérature: