Diabète et hypertension

Le traitement de l’hypertension fait partie du traitement de base du diabète de type 2, au même titre que le contrôle de la glycémie, l’optimisation des taux de lipides et le choix d’un antidiabétique ayant des effets bénéfiques sur le plan cardiorespiratoire.¹ Le Pr Dr méd. Peter Wiesli, médecin-chef en médecine interne à l’Hôpital cantonal de Frauenfeld, a expliqué certaines particularités du traitement de l’hypertension chez les diabétiques lors du FOMF Diabetes Update Refresher.

Il existe des interactions entre le diabète et l’hypertension. Ainsi, les personnes hypertendues ont un risque de diabète 2 à 4 fois plus élevé et celles atteintes d’hypertension et de diabète de type 2 ont un risque cardiovasculaire 2 à 4 fois plus élevé. Les personnes atteintes de diabète de type 2 ont en outre souvent une hypertension systolique isolée, présentent plus souvent une hypotension orthostatique et une insuffisance rénale, sont plus souvent résistantes au traitement et ont un dipping nocturne moins prononcé.

L’utilité d’un traitement antihypertenseur en cas de diabète de type 2 est indiscutable. Il réduit la mortalité, le risque de maladie cardiovasculaire, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et rénale, ainsi que les complications microvasculaires comme la rétinopathie ou l’albuminurie.²

Dans leurs directives, les deux sociétés européennes ESC (European Society of Cardiology) et ESH (European Society of Hypertension) ont défini les valeurs limites de la tension artérielle (TA) pour les patient·es atteint·es de diabète de type 2 comme suit: Une valeur <140/90mmHg en mesure au cabinet médical, <135/85mmHg en automesure et une valeur médiane <130/80mmHg en mesure de la tension artérielle sur 24 heures sont considérées comme normales.³ L’ESC et l’ESH recommandent également comme valeurs cibles pour les diabétiques une TA systolique de 120–140mmHg et une TA diastolique de 70–80mmHg.⁴

Comme seule une mesure correcte de la pression artérielle est pertinente, l’ESH a résumé dans ses directives de 2023 les points à respecter pour une mesure standardisée de la tension artérielle.⁴ La procédure proposée par l’ESH et représentée dans la Figure 1 est plus complexe que ce qui est probablement l’usage dans la plupart des cabinets.

Fig. 1: Conditions pour une bonne mesure de la tension arterielle au cabinet ou à la maison (adapté de Mancia et al. 2023)⁴

Traitement d’association dès le début

«Contrairement au traitement du diabète, on ne commence pas par une monothérapie dans le cas de l’hypertension, mais tout de suite par l’association de deux médicaments», a expliqué P. Wiesli. Le traitement initial consiste en un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (iECA) ou un sartan (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine, ARA) associé à un inhibiteur des canaux calciques ou à un diurétique (Fig. 2). «Un iECA ou un ARA en monothérapie peut être envisagée si la tension artérielle n’est que légèrement élevée», a déclaré l’intervenant. «Même chez les personnes âgées de plus de 80 ans ou chez les patient·es fragiles, une monothérapie est appropriée.»

Fig. 2: Recommandations de l’ESC et de l’ESH pour le traitement de l’hypertension artérielle (adapté de Williams B et al. 2018)³

Après le début du traitement par un iECA ou un ARA, la créatinine et le potassium doivent être contrôlés après deux à quatre semaines et la dose de médicament doit être ajustée si nécessaire.⁵ Si la créatinine a augmenté de <30% et que le potassium est normal, le traitement peut être poursuivi et la dose augmentée si nécessaire. En cas d’hyperkaliémie (p.ex. chez les patient·es hospitalisé·es), il faut réduire la dose d’iECA ou d’ARA ou arrêter complètement la prise et veiller à l’apport en potassium. Le cas échéant, d’autres mesures doivent être envisagées. Si la créatinine a augmenté de >30%, il faut se demander si l’on est en présence d’une insuffisance rénale aiguë et quelle en est la cause. Les causes les plus fréquentes sont un déficit de volume et des médicaments tels que les diurétiques et les AINS. Il faut également toujours penser à une sténose de l’artère rénale dans cette situation.

Quelle bithérapie choisir?

«En principe, la question de quelle association est utilisée en premier dans le traitement antihypertenseur n’est pas pertinente», a déclaré P. Wiesli. Dans une étude, le traitement par iECA plus inhibiteur calcique a donné des résultats légèrement supérieurs à ceux des autres associations.⁶ De plus, l’association d’iECA et d’inhibiteur calcique a l’avantage d’être neutre sur le plan métabolique. Cela vaut également pour les ARA, tandis que les bêtabloquants et les diurétiques ont plutôt un effet défavorable sur le métabolisme et sont associés à une légère augmentation du risque de diabète.⁷ «Mais il existe bien sûr des situations, par exemple en cas d’œdème, dans lesquelles l’association d’iECA et de diurétique est judicieuse et doit être favorisée», a souligné l’intervenant.

Les diabétiques ont souvent besoin de plusieurs substances

Si une bithérapie ne permet pas de faire réduire suffisamment la tension artérielle, l’étape suivante consiste en une trithérapie avec un iECA ou un ARA avec un inhibiteur calcique et un diurétique (Fig.2). Les combinaisons fixes avec un seul comprimé sont déjà établies dans le traitement de l’hypertension, contrairement au traitement du diabète. Le traitement d’association fixe avec un seul comprimé améliore l’observance par rapport au traitement avec les mêmes substances en plusieurs comprimés, ce qui a un effet positif sur le risque cardiovasculaire et la mortalité globale.⁸ «En général, les patient·es atteint·es de diabète de type 2 ont souvent besoin de plusieurs substances pour atteindre la tension artérielle cible», a expliqué P. Wiesli. En moyenne, deux à trois substances antihypertensives sont nécessaires dans cette population pour pouvoir réduire suffisamment la tension artérielle.⁹

Prendre ses médicaments le matin ou le soir?

En raison de l’absence fréquente de dipping nocturne chez les diabétiques et parce que les événements cardiovasculaires surviennent souvent le matin, lorsque la tension artérielle augmente, certains experts ont plaidé pour que les antihypertenseurs soient pris le soir. «Cette opinion est toutefois dépassée», a déclaré P. Wiesli. Selon une étude portant sur environ 21100 patient·es, l’heure de prise des médicaments antihypertenseurs n’a pas d’importance.¹⁰ L’ESH indique donc dans ses directives qu’il est plus important de prescrire aux patient·es des médicaments qui contrôlent efficacement la tension artérielle sur 24 heures que l’heure de prise.⁴ «Comme beaucoup patient·es prennent leurs médicaments le matin de manière plus fiable, ce moment est certainement judicieux pour les médicaments antihypertenseurs à longue durée d’action», a déclaré l’intervenant. La prise le soir peut toutefois être indiquée dans certaines situations, par exemple en cas de tension artérielle élevée pendant la nuit. En cas de glaucome, les lignes directrices déconseillent la prise d’antihypertenseurs le soir, car de faibles valeurs de tension artérielle pendant la nuit pourraient avoir un effet négatif sur l’acuité visuelle.⁴

Que faire en cas de résistance au traitement?

Si la tension artérielle cible n’est pas atteinte, ou seulement de justesse, même avec trois substances, il faut en rechercher les causes.¹¹ On peut par exemple envisager une pseudo-résistance, un mode de vie défavorable (consommation excessive de sel ou d’alcool, manque d’exercice physique, surpoids), une apnée du sommeil, certains médicaments (surtout stéroïdes, AINS), une hypertension secondaire (p.ex. une hypertension rénale parenchymateuse, réno-vasculaire ou endocrinienne) ou une mauvaise observance. «L’observance, justement, joue toujours un grand rôle en cas de résistance au traitement», a souligné P.Wiesli. Si l’on contrôle la prise de comprimés chez les personnes qui ont des valeurs de tension artérielle >140/90mmHg malgré un traitement antihypertenseur développé, la tension artérielle se normalise chez un tiers, s’améliore légèrement chez un autre tiers et reste inchangée dans le dernier tiers.¹² «Les données laissent envisager que la trithérapie permet d’atteindre une valeur cible de 120–140/70–80mmHg dans environ 90% des cas et qu’il n’y a effectivement une résistance au traitement que dans 5% des cas», a expliqué P. Wiesli.

Trithérapie «plus»

Si une pseudo-résistance et les causes d’une éventuelle hypertension secondaire sont exclues, un deuxième comprimé doit être prescrit en plus de la combinaison triple fixe. «La spironolactone a un excellent effet à une faible dose de 25–50mg/j», a déclaré P. Wiesli. Il convient toutefois de faire preuve de retenue chez les hommes en raison du risque de gynécomastie. Les alternatives sont un diurétique thiazidique ou un diurétique de l’anse. L’éplérénone et l’amiloride peuvent également être utilisés. Selon la situation, un bêtabloquant ou un alpha-bloquant sont également indiqués (Fig.2). «En cas de diabète de type 2, les bêtabloquants ne sont pas le premier choix en raison du manque de neutralité métabolique, mais ils peuvent et doivent être prescrits s’il y a une bonne raison de le faire», a souligné le conférencier. Les bêtabloquants sont par exemple indiqués en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (HFrEF), d’infarctus du myocarde, de fibrillation auriculaire tachycardique et chez les jeunes femmes enceintes ou qui prévoient une grossesse, car les iECA ne doivent pas être prescrits dans ces cas.