Une conférence axée sur la prévention

Du 22 au 26 juillet 2024, la plus grande conférence sur le VIH s’est tenue en Europe avec la conférence de l’International AIDS Society (en abrégé AIDS 2024). Plus de 10000personnes venues du monde entier se sont réunies à Munich pour discuter des statistiques et des résultats de recherche actuels, ainsi que des défis et des succès. L’accent a été mis sur la prévention biomédicale.

Contrairement à la conférence purement scientifique (IAS Conference on HIV Science), la conférence internationale sur le sida est entièrement placée sous le signe des communautés, de l’activisme et de la politique sociale. Cela est particulièrement visible dans le «Global Village», qui fait partie intégrante de la conférence depuis 20 ans. En plus du programme régulier de la conférence, il offre un espace ouvert au public pour les organisations et les activistes. L’accent a été mis sur les thèmes liés aux femmes, aux jeunes, aux personnes trans* ou encore au travail du sexe. D’innombrables conférences, ateliers, actions et performances ont permis à des personnes issues de régions du monde et de milieux très différents de présenter leur travail ainsi que leur engagement. Grâce au «Global Village», de nombreuses personnes ne disposant pas d’un billet pour la conférence, très onéreux, ont pu se mettre en réseau au niveau international et tirer des informations ainsi que de la motivation de la conférence.

Les dernières statistiques sur le VIH sont préoccupantes

Comme d’habitude, l’ONUSIDA (Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida) a publié les chiffres mondiaux pour l’année écoulée dans le cadre de la conférence IAS.^1,2 Les statistiques doivent cette fois-ci être considérées comme préoccupantes: ni le nombre de nouvelles infections au VIH ni celui des décès liés au VIH n’ont pu être réduits par rapport à l’année précédente. Les différences visibles entre les régions et les groupes de population indiquent les domaines dans lesquels des mesures sont nécessaires et l’énorme besoin d’action.

630000 personnes sont décédées en 2023 des suites d’une infection au VIH, soit plus d’une personne par minute. Le nombre de décès a été réduit de 51% depuis 2010 au niveau mondial, mais seulement de 6% en Afrique du Nord et au Moyen-Orient. Inversement, en Europe de l’Est et en Asie centrale, on constate une augmentation de 34% du nombre de décès liés au VIH. Pour 2023, le nombre de nouvelles infections au VIH est estimé à 1,3million. L’année dernière, 400 0infections au VIH ont eu lieu chaque semaine dans le monde chez les filles et les femmes âgées de 15 à 24ans, dont 3100 en Afrique subsaharienne. Alors que la prévalence mondiale du VIH est de 0,8, elle serait supérieure de 3% pour les travailleur·euses du sexe, de 7,7% pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et de 9,2% pour les personnes trans*. Sous le slogan «Aids at a crossroads» (Le sida à la croisée des chemins), l’ONUSIDA a souligné une fois de plus que cela fait longtemps que la lutte contre le VIH ne se joue plus au niveau médical, mais au niveau sociétal.^1,2

L’épidémie de VIH est à un tournant

Il a été souligné de manière constante lors de la conférence que le monde se trouve actuellement à un tournant en ce qui concerne le VIH. L’objectif à moyen terme de réduire le nombre de décès à moins de 250000 et le nombre de nouvelles infections au VIH à moins de 370000 d’ici 2025 semble utopique. Selon les projections présentées par l’ONUSIDA, si ces objectifs ne sont pas atteints, il faut s’attendre à 34,9 millions de nouvelles infections et 17,7 millions de décès supplémentaires d’ici 2050. Le message était clair: les efforts doivent être intensifiés. C’est la seule façon d’éviter que la tendance ne s’inverse, que les succès obtenus ne soient réduits à néant et que la fin de l’épidémie de VIH devienne à nouveau une perspective inaccessible.

Toutefois, un tournant positif se dessine également. Actuellement, environ 39,9 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde, ce qui équivaut à peu près au nombre de personnes qui sont décédées depuis que l’épidémie est connue. La dynamique statistique mondiale se déplace donc en faveur des personnes vivant avec le VIH. Cette tendance dépend toutefois de la disponibilité des traitements. En 2023, 1 personne sur 4 vivant avec le VIH, soit 9,2 millions de personnes, n’avait pas accès à un traitement.

Standing ovation pour le lénacapavir en PrEP du VIH

L’un des sujets probablement les plus discutés lors de l’AIDS 2024 était l’étude PURPOSE-1. La présentation très attendue de leurs résultats a été saluée par une standing ovation.

Elle fait partie des nombreuses études qui évaluent le lénacapavir (LEN) en PrEP du VIH dans différents groupes de population et contextes.³ Le LEN est le premier inhibiteur de capside ayant une forte puissance antivirale développé contre le VIH et qui agit à plusieurs étapes du cycle de réplication virale. C’est surtout grâce à sa longue demi-vie que le LEN offre de nouvelles options. L’utilisation du LEN dans le traitement du VIH est déjà autorisée pour les patient·es dont la charge virale ne peut pas être supprimée et réduite en dessous du seuil de détection avec un traitement standard du VIH. Le lénacapavir n’est pas autorisé pour d’autres patient·es ou en PrEP du VIH.

L’étude PURPOSE-1 a inclus 5345 filles et femmes cis d’un âge moyen de 21ans dans 28centres d’Afrique du Sud et d’Ouganda. Dans ces régions, les filles et les femmes représentent environ 60% de toutes les nouvelles infections au VIH. Des possibilités de protection efficaces sont donc un objectif déclaré. Les filles et les femmes dont la séropositivité était avérée ont été randomisées en trois groupes d’étude. 2134 ont reçu du LEN en injection sous-cutanée 2 fois par an. 2136 ont pris la PrEP du VIH par voie orale associant emtricitabine et ténofovir alafénamide (F/TAF). L’efficacité de l’association F/TAF en PrEP a déjà été démontrée pour les hommes cis et les femmes trans*, il n’existe aucune indication pour les femmes cis. Les 1068 femmes du groupe de contrôle actif ont reçu la PrEP du VIH par voie orale établie associant emtricitabine et ténofovir disoproxil (F/TDF).³

L’incidence des filles et des femmes préalablement testées pour le VIH en vue de leur participation à l’étude, et donc la valeur comparative de la cohorte, était de 2,47 pour 100 personnes-années. L’incidence dans le groupe F/TDF était de 1,69 et celle dans le groupe F/TAF de 2,02 (Fig. 1). Les 1939 personnes-années incluses dans l’évaluation du groupe sous LEN ont donné une incidence de zéro. Au total, 55 infections au VIH ont été rapportées, mais aucune dans le groupe d’étude sous PrEP par le LEN. Suite à ces résultats intermédiaires, l’étude PURPOSE-1 a été interrompue et la PrEP du VIH par le lénacapavir a été proposée à toutes les participantes dans le cadre d’une phase en ouvert.³

PrEP du VIH: l’adhésion comme facteur principal chez les femmes

Les excellents résultats intermédiaires de l’étude PURPOSE-1 soulignent l’un des aspects les plus importants concernant la PrEP du VIH chez les femmes, à savoir l’adhésion. Des études antérieures ont déjà montré qu’une PrEP du VIH par voie orale quotidienne n’a qu’une faible efficacité chez les femmes cis dans le contexte africain. La PrEP injectable à intervalles prolongés pourrait changer la donne, comme l’a également démontré l’étude PURPOSE-1.³

91,5% de toutes les injections de LEN en PrEP à la semaine 26 et 92,8% de toutes les injections à la semaine 52 ont été réalisées dans les délais. Dans les deux bras de l’étude sous PrEP par voie orale, l’adhésion a en revanche nettement diminué au fil du temps. Les concentrations de ténofovir ont été mesurées en continu dans des gouttes de sang séché prélevés au hasard afin d’évaluer l’adhésion de manière indépendante. Après 8semaines, les mesures ont révélé une adhésion moyenne ou élevée chez plus de 50% des participantes. Après 52semaines, ce chiffre était nettement inférieur à 20%. Une sous-analyse a également illustré le lien manifeste entre les infections au VIH acquises et les faibles concentrations de ténofovir.³

Lors de la conférence AIDS 2024, il a été souligné à plusieurs reprises qu’il ne fallait en aucun cas sous-estimer le fait que la prise quotidienne de comprimés représente un énorme défi culturel, social et émotionnel pour les femmes, par exemple en Afrique subsaharienne. Plusieurs sessions se sont concentrées sur les domaines de vie des filles et des femmes. Dans la plupart des cas, une vie et une sexualité autodéterminées ne sont pas possibles. Tous les domaines de la vie sont souvent dominés par le monde extérieur, ce qui influence également la prise continue de comprimés. Cela a par conséquent un impact sur l’efficacité de la PrEP par voie orale.

Les standing ovations pour l’étude PURPOSE-1 n’étaient donc pas seulement destinées à l’étude et au lénacapavir en tant que nouvelle substance à longue durée d’action, mais saluaient certainement aussi la vision de pouvoir offrir fondamentalement plus d’options aux filles et aux femmes et donc une meilleure qualité de vie.

PrEP du VIH: le choix comme facteur de réussite

Comme indiqué ci-dessus, une mise en œuvre à grande échelle de la PrEP du VIH serait essentielle dans les régions à forte prévalence du VIH, mais elle s’avère difficile. Une étude menée en Ouganda et au Kenya, intitulée «SEARCH Dynamic Choice HIV Prevention», illustre particulièrement bien ce point.⁴ 984personnes (73% de femmes) présentant un risque d’infection au VIH ont été intégrées à un programme de PrEP. L’un des objectifs de cette étude était d’évaluer la mise en œuvre d’une PrEP injectable par le cabotégravir (CAB-LA) et la satisfaction vis-à-vis de cet inhibiteur d’intégrase à longue durée d’action.

Un groupe s’est vu proposer la PrEP par voie orale quotidienne établie dans le cadre d’un suivi selon le «Standard of Care» (SoC) routinier. Dans le bras d’intervention, les participant·es se sont vu proposer aussi bien la PrEP par voie orale que celle injectable et, entre autres, de passer à tout moment de l’une à l’autre. Dans le bras d’intervention, 274personnes ont opté pour la PrEP injectable par le cabotégravir à longue durée d’action au début de l’étude. Les raisons invoquées parlent d’elles-mêmes: 42% ont déclaré vouloir éviter que quelqu’un constate la prise de comprimés et 22% ont rapporté que leur partenaire n’autoriserait pas la prise de comprimés.⁴

L’impact du choix et de la flexibilité a été particulièrement impressionnant dans cette étude. Alors que le groupe suivant le protocole SoC a atteint une couverture PrEP de 13,3%, 69,7% des personnes ont utilisé la PrEP dans le bras d’intervention (Fig.2). Sous PrEP selon le protocole SoC, l’incidence du VIH était de 1,8%, contre 0% dans le bras d’intervention. Comme pour l’étude PURPOSE-1, les données montrent que pour les personnes se trouvant dans ce groupe très vulnérable, une PrEP injectable à longue durée d’action est bénéfique. Elles montrent aussi que la flexibilité offerte augmente considérablement la satisfaction et l’utilisation.

PrEP du VIH: les Pays-Bas recommandent un dépistage tous les 6 mois

L’efficacité et le rapport coût-efficacité de la PrEP du VIH pour réduire l’incidence du VIH ont été démontrés sans aucun doute. Un sujet de discussion possible découle de la question de savoir à quels intervalles les tests de dépistage des IST devraient être effectués, et lesquels, afin de tirer le meilleur profit de la PrEP. La plupart des directives relatives à la PrEP prévoient des test (p.ex. dépistage du VIH et de la syphilis, mesure de la créatinine, etc.) et des consultations tous les trois mois. Une étude néerlandaise a comparé les effets possibles si l’intervalle était porté à 6mois.⁵

Dans quatre cliniques spécialisées dans les IST, 428 HSH ont été invités à un dépistage dans le cadre de leur PrEP du VIH, soit tous les 3mois (n=215), soit tous les 6mois (n=213). L’offre de tests supplémentaires gratuits des IST était ouverte à tous les hommes à tout moment.

Dans l’ensemble, il n’y avait aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne les diagnostics d’IST, le recours à des visites supplémentaires sans symptôme lié aux IST ou la notification des partenaires sexuels. Bien que l’offre de dépistage supplémentaire des IST ait été plus souvent utilisée par les hommes du groupe avec un intervalle de 6mois, le nombre total de visites de dépistage était inférieur à celui du groupe avec un intervalle de 3mois.⁵

L’étude a donc conclu que l’extension de l’intervalle de dépistage à 6mois lors d’une PrEP du VIH, tout en proposant une visite à l’initiative du patient, n’entraîne aucun inconvénient, tel que l’augmentation des IST. La réduction de la charge de travail permet toutefois d’économiser des ressources et donc de développer les programmes de PrEP ailleurs. Les programmes de PrEP néerlandais adaptent déjà leurs recommandations dans ce sens.

DoxyPrEP: une petite étude démontre son efficacité

Des études ont révélé que la prise ponctuelle de 200mg de doxycycline dans les 24 à 72h suivant un contact à risque a permis d’obtenir une réduction significative des infections à Chlamydia (de 70 à 89%) et de la syphilis (de 73 à 87%). Avec une faible prévalence de gonocoques résistants à la tétracycline dans la cohorte, un effet supplémentaire a également été observé pour la gonorrhée. Alors que la DoxyPEP fait certes l’objet de discussions (critiques), mais qu’elle est en principe largement approuvée, le concept de la DoxyPrEP, c’est-à-dire la prise journalière préventive, n’a jusqu’à présent guère fait parler d’elle.

Une petite étude pilote canadienne portant sur l’utilisation de la DoxyPrEP a été présentée.⁶ 52 HSH vivant avec le VIH et ayant eu des antécédents de syphilis ont été randomisés en deux groupes et ont pris une dose journalière de 100mg de doxycycline par voie orale ou un placebo. Au cours de la période d’observation de 48semaines, 37cas de lues, de gonorrhée et d’infections à Chlamydia ont été rapportés: 6 sous DoxyPrEP et 31 sous placebo. L’adhésion et le comportement sexuel étaient comparables dans les deux groupes.

L’incidence globale pour 100personnes-années était nettement différente dans les deux groupes: elle était de 119,44 dans le groupe sous placebo et de 23,71 dans celui sous DoxyPrEP. Une réduction de 79% de la syphilis, de 92% des infections à Chlamydia et de 68% de la gonorrhée a été calculée. De nouveaux cas de résistance à la doxycycline ont été observés, ce qui n’était pas préoccupant selon les auteur·es de l’étude ni très significatif en raison du faible nombre de cas.⁶

DoxyPEP ou DoxyPrEP? Une étude doit fournir plus d’informations

Comme pour la DoxyPEP, la question du rapport bénéfice-risque individuel et du développement potentiel d’une résistance se pose encore plus en cas de prise continue d’antibiotiques, comme dans le cas d’une DoxyPrEP. Au Canada, le recrutement a maintenant été lancé pour une étude qui compare les deux types de prise.

L’étude DISCO (CTN 329) prévoit d’inclure plus de 560 HSH cis et trans* ainsi que des femmes trans* d’ici la mi-2025. Les critères d’inclusion sont, entre autres, des rapports sexuels avec plusieurs partenaires masculins ainsi qu’au moins une syphilis, une gonorrhée ou une infection à Chlamydia diagnostiquée et traitée avec succès au cours des 12derniers mois. Le statut VIH n’est pas pertinent pour la participation à l’étude. Les participant·es sont randomisé·es en deux groupes et reçoivent soit 100mg de doxycycline en prise journalière (DoxyPrEP), soit 200mg en prise ponctuelle (DoxyPEP). La période d’observation est prévue pour 60semaines, des dépistages réguliers des IST et, le cas échéant, des tests de résistance seront combinés à des sondages sur le comportement sexuel et la consommation de substances. Les résultats sont attendus pour 2026.

DoxyPrEP: réduction des IST sans effet sur la flore vaginale

Jusqu’à présent, les données sur la doxycycline en PEP ou en PrEP pour réduire les infections sexuellement transmissibles ont principalement été recueillies chez les HSH. Une étude japonaise s’est penchée sur la DoxyPrEP chez les femmes cis travaillant dans le secteur du sexe.⁷ 42femmes ont reçu 100mg de doxycycline par jour dans une clinique spécialisée dans les IST à Tokyo. Les taux d’incidence des infections avant et après le début de l’intervention ainsi que les éventuelles modifications dans la flore vaginale ont été comparés.

Le nombre de diagnostics de syphilis est tombé à zéro sous DoxyPrEP, mais aucun changement significatif n’a été observé en ce qui concerne la gonorrhée. L’incidence des vaginoses bactériennes et des vaginites à Candida est restée comparable. L’adhésion était bonne et aucun effet secondaire inattendu n’a été signalé. Mais surtout, 72,7% des femmes ont déclaré avoir moins peur de contracter une IST. Avant l’instauration de la DoxyPrEP, l’incidence des IST était de 232,3 pour 100 personnes-années; avec l’utilisation de la DoxyPrEP, elle est tombée à 79,2.⁷

Nouvelle rémission du VIH: le deuxième patient de Berlin

Pour infecter avec succès une cellule hôte, le VIH a besoin des récepteurs CD4 et CCR5, présents à la surface des cellules. Dans de rares cas seulement, l’infection se fait par CD4 en combinaison avec le récepteur CXCR4, on parle alors de VIH à tropisme X4. Environ 1% de la population (principalement en Europe du Nord) est porteur d’un récepteur CCR5 non fonctionnel par délétion homozygote. Dans ce cas, la liaison au VIH est inhibée et il existe une immunité naturelle contre le VIH (à tropisme R5).

Dans le cadre de thérapies vitales par cellules souches, il a été possible jusqu’à présent de procéder à un don de cellules souches présentant cette délétion homozygote chez certaines personnes atteintes du VIH. Après l’arrêt du traitement antirétroviral, on n’a observé aucune réplication virale, mais à chaque fois plusieurs années de rémission du VIH. Le premier cas est entré dans l’histoire de la recherche sur le VIH en 2009 sous le nom de «patient de Berlin».

Un autre cas de l’Hôpital de la Charité de Berlin a été présenté lors de la conférence AIDS 2024.⁸ Né en 1969 et diagnostiqué en 2009, l’homme a commencé en 2015 un traitement du VIH conforme aux directives thérapeutiques de l’époque. La même année, on lui a diagnostiqué une leucémie aiguë myéloïde (LAM). Dans le cadre de la greffe, un don de cellules souches présentant une délétion CCR5 hétérozygote a été utilisé. Une réaction légère du greffon contre l’hôte (GvH) (gradeI) a été traitée par des corticoïdes topiques. Des quantifications répétées de l’ADN du VIH sont restées négatives et une stimulation des cellules T CD4⁺ n’a pas entraîné de production de virus. De plus, les niveaux d’anticorps anti-VIH ont diminué au fil du temps. La charge virale est inférieure au seuil de détection depuis l’arrêt du traitement du VIH fin 2018, soit depuis 5,5 ans (Fig. 3).⁸

Ce nouveau cas de rémission du VIH comporte plusieurs aspects intéressants: les auteurs de l’étude partent du principe que la réaction GvH est un facteur important. Ils se demandent également quel rôle a joué le fait que le patient atteint de LAM présente lui aussi une délétion CCR5 hétérozygote. En particulier, ils indiquent qu’une délétion CCR5 homozygote ne semble pas être déterminante pour le succès d’un don de cellules souches.

2025

La prochaine conférence scientifique aura lieu en juillet 2025 à Kigali, au Rwanda. Pour la conférence internationale sur le sida qui suivra en 2026, les villes d’Amérique latine et des Caraïbes ont été invitées à se porter candidates – l’annonce du lieu de la conférence aura lieu fin 2024.

Source:

Littérature: