La première directive internationale multidisciplinaire sur la MASLD 2024

La nouvelle directive européenne sur la prise en charge de la maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD) fournit des recommandations détaillées sur le diagnostic, le traitement et la surveillance. L’intervention sur le mode de vie et le traitement des facteurs de risque cardiométaboliques restent des piliers du traitement et de la prévention. Parmi les nouveautés figurent des stratégies adaptées de dépistage et de surveillance non invasive de la MASLD, ainsi que la recommandation d’utiliser le resmetirom en cas de MASH avec fibrose non cirrhotique.

La maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD), autrefois appelée «stéatose hépatique non alcoolique», est aujourd’hui la cause la plus fréquente de maladie hépatique chronique dans le monde et est associée à une morbidité ainsi qu’à une mortalité cardiométaboliques et hépatiques élevées. La mise à jour de la directive européenne EASL-EASD-EASO sur la prise en charge de la MASLD tient compte des développements importants de ces dernières années et fournit des recommandations détaillées sur le diagnostic, le traitement et la surveillance de la MASLD.¹

Nouvelle définition et facteurs de risque

Dans la nouvelle définition de la maladie, introduite en 2023, les termes MASLD et MASH (stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique) remplacent les termes NAFLD et NASH (respectivement stéatose hépatique non alcoolique et stéatose hépatique).² La MASLD et la MASH sont regroupées sous le terme de «steatotic liver disease» (SLD ou maladie hépatique stéatosique), aux côtés des maladies hépatiques liées à l’alcool, d’autres causes de stéatose hépatique et de causes cryptogéniques (Fig.1). Dans les analyses rétrospectives, la population atteinte de MASLD présente un très grand chevauchement avec celle atteinte de NAFLD.³

La MASLD est désormais définie positivement par la mise en évidence d’une stéatose hépatique et la présence d’au moins un facteur de risque cardiométabolique (Tab.1). La notion de MASLD avec consommation modérée d’alcool (MetALD; femmes: 20–50g/j, hommes: 30–60g/j) tient compte du tableau clinique mixte fréquemment rencontrée dans la pratique clinique ainsi que de l’augmentation du risque d’évolution sévère due à une consommation modérée d’alcool.⁴

Les facteurs de risque que sont le diabète de type 2 (DT2) et l’obésité sont associés à la plus grande augmentation du risque de survenue d’une MASLD ainsi qu’à des évolutions plus sévères de la maladie.⁵ Les hommes âgés de plus de 50 ans, les femmes post-ménopausées et les personnes présentant plusieurs facteurs de risque cardiométaboliques sont également exposés à un risque accru d’évolution sévère de la maladie.^5,6

Dépistage et surveillance

Un dépistage généralisé des maladies hépatiques stéatosiques dans la population générale n’est pas recommandé. Dans les cas suivants associés à un risque accru de MASLD avec maladie avancée ou progressive, il convient de rechercher la présence d’une MASLD avec fibrose significative:

• A: en présence d’un DT2,

• B: en présence d’une obésité abdominale et de ≥1 facteur de risque cardiométabolique supplémentaire ou

• C: en cas de valeurs hépatiques anormales.

Le cas échéant, la directive recommande une procédure en plusieurs étapes à l’aide de test non invasifs pour évaluer le risque de MASLD avec fibrose avancée (Fig.2). En cas de risque modéré (par exemple, FIB-4: 1,3–2,67), il existe l’option d’un essai thérapeutique intensifié suivi d’un nouveau test FIB-4 pour contrôler les résultats après un an.

Les test non invasifs d’évaluation de la fibrose hépatique occupent une place de plus en plus importante dans la stratification du risque et la surveillance de la MASLD, et remplacent dans la plupart des cas la biopsie hépatique.⁷ On peut distinguer les biomarqueurs et les scores basés sur le sérum (très adaptés pour exclure une fibrose hépatique avancée) et les mesures de la rigidité du foie (plus adaptées pour la prédiction).⁷ En outre, ces tests gagnent de plus en plus en importance pour l’évaluation de la progression de la fibrose ainsi que pour l’estimation pronostique de la survie globale et du risque de survenue d’événements hépatiques.^8,9

Le développement d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) est une complication importante et fréquente de la MASH. Conformément aux directives actuelles sur le CHC, un dépistage par échographie semestrielle, éventuellement associé au dosage du marqueur tumoral alpha-fœtoprotéine (AFP), est recommandé pour les personnes atteintes de cirrhose avec MASLD.¹⁰ En présence d’une MASLD avec fibrose avancée (stade F3), l’inclusion dans un programme de dépistage du CHC doit être envisagée en cas de risque accru de CHC, par exemple en cas de DT2 et d’obésité, d’âge avancé, de consommation d’alcool ou de nicotine.

En raison du risque accru d’apparition de facteurs de risque cardiométaboliques et des comorbidités correspondantes^11–13, les personnes atteintes de MASLD doivent être examinées dès le diagnostic, puis à intervalles réguliers, afin de détecter la présence d’un DT2, d’une dyslipidémie, d’une hypertension et d’une insuffisance rénale, et de bénéficier d’un traitement adapté. De même, les patients atteints de MASLD sont encouragés à participer aux programmes de prévention et de dépistage en raison du risque accru de cancers extra-hépatiques.¹⁴

Prévention

Un régime méditerranéen, la non-consommation d’aliments et de boissons hautement transformés et sucrés, ainsi qu’un mode de vie actif sont associés à une incidence plus faible de MASLD et de CHC.^15,16 Des mesures politiques telles que la limitation de la publicité pour les aliments mauvais pour la santé, le subventionnement des aliments bons pour la santé, la promotion de la reformulation des aliments par l’industrie ainsi que l’amélioration des connaissances alimentaires et sanitaires de la population grâce à l’étiquetage nutritionnel pourraient permettre de réduire la prévalence de l’obésité, du DT2 et de la MASLD dans la population.¹⁷

Traitement non pharmacologique

La perte de poids par le biais de mesures diététiques et d’une activité physique accrue reste la pierre angulaire de tout traitement de la MASLD. Une réduction du poids peut entraîner une diminution des transaminases, de la stéatose hépatique, de l’activité inflammatoire ainsi que de la fibrose.^18–20

En cas d’obésité, il est recommandé de viser une perte de poids d’au moins 5% du poids initial pour diminuer la graisse hépatique, de 5 à 10% pour diminuer l’activité inflammatoire et de plus de 10% pour diminuer la fibrose hépatique.²¹ Les mesures permettant d’atteindre une réduction du poids sont détaillées dans la figure 3A et sont également applicables aux personnes de poids normal atteintes de MASLD.

Traitement pharmacologique

Sur la base des résultats positifs de l’étude MAESTRO-NASH de phase III²², la FDA a accordé une autorisation accélérée pour le resmetirom, un agoniste des récepteurs β des hormones thyroïdiennes, dans le traitement de la MASH non cirrhotique avec fibrose significative (≥F2). Sous réserve de disponibilité et d’éventuelles restrictions d’autorisation dans l’espace européen, le resmetirom doit donc être envisagé pour le traitement des personnes atteintes de MASH non cirrhotique avec fibrose significative. La biopsie hépatique et les tests non invasifs peuvent être utilisés pour sélectionner les patients appropriés. Des données prometteuses sont également disponibles pour d’autres classes de substances, comme les co-agonistes de l’incrétine, le tirazépatide et le survodutide^23,24, de sorte que l’on peut s’attendre à un éventail thérapeutique de plus en plus dynamique dans un avenir proche.

Le traitement pharmacologique adapté des facteurs de risque cardiométaboliques constitue d’ores et déjà un élément essentiel de la prise en charge de la MASLD. En fonction du stade de la maladie, les agonistes et co-agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1-RA), les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), la metformine et les statines doivent être utilisés de préférence pour leurs indications respectives, car ils peuvent réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, et influencer positivement l’activité de la MASH et potentiellement le risque de développement d’un CHC (Fig.3B).

Traitement chirurgical et endoscopique

Les procédures bariatriques doivent être envisagées chez les personnes atteintes d’obésité et de MASH pour lesquelles l’intervention sur le mode de vie ou les mesures médicamenteuses ne permettent pas d’obtenir une perte de poids suffisante. La chirurgie bariatrique a non seulement des effets positifs sur le poids, les facteurs de risque cardiométaboliques ou le risque de cancer, mais elle permet également d’obtenir une résolution de la MASH sans aggravation de la fibrose dans jusqu’à 55% des cas en l’espace d’un an.²⁵ En présence d’une maladie hépatique déjà avancée, c’est-à-dire d’une cirrhose compensée, il convient de procéder à une évaluation approfondie du rapport bénéfice-risque et de confier sa réalisation à une équipe multidisciplinaire expérimentée. En raison des preuves limitées, les procédures endoscopiques-bariatriques ne peuvent pas être recommandées actuellement pour le traitement ciblé de la MASH.

Prise en charge de la MASLD et de la MASH au stade avancé

Les aspects spécifiques de la MASH et de ses comorbidités doivent également être pris en compte dans la prise en charge de la cirrhose et de ses complications. En cas de cirrhose décompensée et/ou de CHC, il faut toujours envisager l’indication d’une transplantation hépatique.

Il convient d’accorder une attention particulière aux mesures visant à réduire le risque de sarcopénie (c’est-à-dire alimentation riche en protéines avec en-cas tardif, accompagnement physiothérapeutique de la perte de poids), au contrôle optimal des facteurs de risque cardiométaboliques avant et après la transplantation hépatique, ainsi qu’aux limites de la détection non invasive d’une hypertension portale cliniquement significative en présence d’un IMC >30kg/m². Le modèle ANTICIPATE-NASH peut fournir une orientation pour évaluer le risque d’hypertension portale cliniquement significative.²⁶

Conclusions et perspectives

Les efforts scientifiques considérables déployés au cours des dernières décennies pour mieux comprendre les MASLD ont permis d’établir une base de données probantes plus solide et des recommandations cliniques plus détaillées, ce qui nous donne une plus grande assurance dans la prise en charge des MASLD. Cela vaut aussi bien pour le dépistage précoce et l’évaluation du risque de la maladie (sans biopsie hépatique) que pour le traitement et la surveillance. La prise en charge optimale de cette maladie complexe nécessite une coopération interdisciplinaire et interprofessionnelle. En particulier, la première autorisation d’un médicament spécifique laisse espérer que nous disposerons dans les années à venir d’un large éventail de mesures thérapeutiques spécifiques. Des efforts supplémentaires doivent néanmoins être déployés pour mettre en place des programmes de prévention efficaces et obtenir une amélioration structurelle de la prise en charge de ce groupe de patients atteints de maladies complexes.

Littérature: