Analogues de l’incrétine par rapport à la chirurgie bariatrique

La question du meilleur traitement pour la perte de poids a fait l’objet d’un débat pour et contre dans le cadre du congrès 2024 de l’EASD. Alors que la facilité d’accès et la bonne tolérance parlent en faveur de l’approche conservatrice par des analogues de l’incrétine, les chirurgien·nes soulignent les effets plus importants de la chirurgie bariatrique ainsi que ses bonnes données à long terme.

Le traitement du surpoids et de l’obésité peut être considéré comme une arme miracle contre les maladies métaboliques. «Si l’on parvient à traiter efficacement l’obésité, on traite également les lipides plasmatiques, la glycémie, la tension artérielle et bien d’autres choses encore», explique le professeur Louis Aronne, Weill Cornell Medical College, New York, États-Unis. Une perte de poids de 2 à 5% suffit à démontrer des avantages métaboliques importants, qui s’accentuent au fur et à mesure que le poids diminue. Une perte de poids de 15% peut entraîner la rémission d’un diabète de type 2 préexistant et réduire la mortalité cardiovasculaire.^1,2

«Nous sommes à la veille d’un tournant décisif dans la manière dont nous traitons les maladies métaboliques», souligne l’expert. Selon L. Aronne, les traitements médicamenteux sont aujourd’hui le meilleur moyen d’obtenir une perte de poids suffisante. «Nous avons mené nos premières études sur la perte de poids par traitement médicamenteux il y a plus de 20 ans et nombre de nos concepts de l’époque se sont avérés corrects. Cependant, nous n’en étions pas encore au même point qu’aujourd’hui. Les traitements avaient trop d’effets secondaires et étaient donc utilisés avec réticence. Cela explique pourquoi la chirurgie bariatrique est devenue la méthode privilégiée dans l’état des connaissances de l’époque. Entre-temps, les choses ont toutefois changé», explique L. Aronne.

Étude SELECT: réduction de 20% des événements cardiovasculaires

Dans l’étude SELECT portant sur plus de 17600 participant·es en surpoids ou obèses, le sémaglutide a ainsi permis une perte de poids de 8,5% en quatre ans, ce qui s’est traduit par une réduction de 20% des événements indésirables cardiovasculaires majeurs (MACE). En outre, la mortalité globale, la tension artérielle, les triglycérides et la glycémie ont baissé. Le risque de développer un diabète a diminué, ainsi que les risques d’aggravation d’une insuffisance cardiaque ou rénale.³

La perte de poids a été relativement faible (8,5%) dans cette étude, car le protocole n’imposait aucune mesure supplémentaire en matière de mode de vie. Du point de vue des patient·es obèses, la question est donc de savoir s’il·elles veulent perdre du poids à l’aide d’un traitement médicamenteux avec peu d’effets secondaires, dont il est prouvé qu’il réduit les complications, ou s’il·elles préfèrent attendre de développer un diabète, une hypertension et une maladie cardiaque avant de recourir à la chirurgie bariatrique. À cela s’ajoute, en règle générale, le souhait des patient·es de perdre du poids. Selon L.Aronne, les options déjà efficaces vont s’améliorer davantage dans les années à venir, car, en plus des analogues de l’incrétine déjà autorisés, de nombreuses substances permettant une perte de poids sont en phase avancée de développement clinique.⁴ Avec certaines de ces substances, une perte de poids de 20% ou plus a été observée dans les études.⁵

Parallèlement, l’obésité est de plus en plus reconnue comme une maladie nécessitant un traitement. De manière comparable à l’évolution de la gestion de l’hypertension, on peut s’attendre à l’avenir à l’abaissement des valeurs limites pertinentes.⁶ Selon les estimations, environ 20 millions de personnes seront sous traitement par des agonistes des récepteurs au GLP-1 (GLP-1-RA) en 2035 aux États-Unis (Fig. 1).⁷ «La chirurgie bariatrique ne jouera alors qu’un rôle très secondaire et sera surtout utilisée en cas d’intolérance ou d’échec des traitements médicamenteux», ajoute-t-il.

Fig.1: Analogues de l’incrétine: nombre croissant de patient·es et de substances (estimations pour les États-Unis; selon Evaluate Pharma; BMO Capital Markets)⁷

Mortalité réduite de moitié: bonnes données à long terme pour la chirurgie bariatrique

Le professeur Francesco Rubino du King’s College London, en Grande-Bretagne, rétorque que la qualité des preuves de l’efficacité des traitements médicamenteux et chirurgicaux pour la perte de poids est très variable. Alors que les données disponibles pour les GLP-1-RA autorisés portent sur des mois, voire quelques années au maximum, l’efficacité ainsi que la sécurité de la chirurgie bariatrique sont documentées depuis des décennies. De plus, les effets sont plus importants. Les données d’études montrent par exemple une perte de poids de 29% 10 ans après le bypass gastrique par rapport à la valeur initiale. Une rémission du diabète a également pu être mise en évidence chez 37% des patient·es 10 ans après le bypass gastrique.⁸

Les données d’études révèlent aussi des effets à long terme de la chirurgie bariatrique sur de nombreux critères cliniques objectifs, tels qu’une réduction de 41% de la mortalité totale. Une diminution significative de l’incidence des insuffisances cardiaques (62%), des maladies cardiaques (31%), des accidents vasculaires cérébraux (33%) et des maladies rénales (60%) a été enregistrée.⁹

De tels résultats se reflètent également dans une méta-analyse d’études de cohorte appariées et d’études prospectives contrôlées portant sur près de 150000 patient·es, qui a permis de constater une réduction de la mortalité globale d’environ 50% sur une période de suivi allant jusqu’à 30 ans. L’effet était encore plus important chez les patient·es atteint·es de diabète sucré préexistant (60%).¹⁰

F. Rubino fait ici une comparaison avec le bypass gastrique. Cette intervention a été développée dans les années 1960 comme premier traitement de la maladie coronarienne (MC). Depuis, les statines et d’autres médicaments pour le traitement conservateur de la MC sont disponibles sur le marché, et les interventions coronariennes percutanées sont devenues des procédures de routine. Le bypass gastrique est néanmoins resté une procédure de référence dans le traitement des ischémies myocardiques, avec plus de 400000 interventions/an rien qu’aux États-Unis. «Il n’existe donc aucune preuve que l’émergence de thérapies conservatrices efficaces fasse disparaître la chirurgie», a déclaré F.Rubino.

En outre, il convient de tenir compte des différentes formes d’obésité. Chez les personnes pesant 200kg, la perte de poids de 15% obtenue sous traitement par les GLP-1-RA actuellement disponibles ne serait pas suffisante pour influencer de manière significative le risque et la qualité de vie.