Lyme-Borreliose im Kindesalter

Die Lyme-Borreliose ist eine multisystemische Infektionskrankheit, die durch Spirochäten des Borrelia-burgdorferi-sensu-lato-Komplexes (Borreliellae) hervorgerufen wird. Es bestehen zahlreiche Unterschiede zwischen der Lyme-Borreliose bei Kindern und Erwachsenen.

Die Übertragung der Spirochäten vom Wirtstier auf den Menschen erfolgt durch den Stich von Schildzecken der Familie Ixodidae.^1,2 Eine österreichisch-amerikanische Forschungsarbeit aus dem Jahre 2017 hat gezeigt, dass der beim Stich in die menschliche Haut übertragene Zeckenspeichel das lokale Immunsystem zugunsten einer effektiven Transmission des Erregers verändern kann.³ Rezente Daten haben diese Erkenntnisse untermauert.⁴ Lyme-Borreliose (LB) ist die häufigste durch Zecken auf den Menschen übertragene Erkrankung der nördlichen Hemisphäre mit Inzidenzgipfeln zwischen dem 5. und 15. Lebensjahr einerseits und nach dem 50. Lebensjahr andererseits. Obschon das Spektrum der verschiedenen Manifestationen der LB in den unterschiedlichen Stadien (Tab. 1) bei Erwachsenen und Kindern gleich ist, gibt es erhebliche Differenzen in der Prävalenz und den klinischen Charakteristika der einzelnen Erkrankungen (Tab. 2).

Die Gesamtheit aller Manifestationen der LB an der Haut wird Dermatoborreliosen (DB) genannt. Sie machen über 80% aller Borrelioseerkrankungen aus und können in allen 3 Stadien der LB vorkommen, dem früh lokalisierten, dem früh disseminierten und dem späten Stadium. Die frühen Stadien treten vornehmlich zwischen Frühjahr und Herbst auf, die Späterkrankungen das gesamte Jahr über. Zwischen den einzelnen Stadien besteht kein strenger zeitlicher Ablauf, es können Stadien übersprungen werden, sich überlappen oder symptomfreie Intervalle zwischen den Manifestationen auftreten. Zum Beispiel geht ein Erythema migrans (EM) einer Neuroborreliose (NB) nur in höchstens der Hälfte der Fälle voraus. Eine Kardioborreliose kann auch die Erstmanifestation der Erkrankung sein.

Erythema migrans

Das EM, die charakteristische Frühmanifestation der LB, ist ein scharf begrenztes, rundes (ovales) Erythem von roter bis rotblauer Farbe und definitionsgemäß mindestens 5cm Durchmesser. Es zeigt entweder zentrale Aufhellung (solitär anulärer Typ) oder bleibt den gesamten Krankheitsverlauf über homogen rot (solitär makulärer Typ). Das EM macht weniger als 50% aller DB-Manifestationen bei Kindern aus gegenüber mehr als 70% bei Erwachsenen.^5,6 Ein Zeckenstich ist in zwei Dritteln der Fälle erinnerlich, in einem Drittel davon sind es multiple Stiche. Lokalisation von Stich und EM korrespondieren in 80% der Fälle. Die Inkubationsperiode beträgt im Median 1–2 Wochen mit einer Spanne von wenigen Tagen bis über 2 Monate. Die Erkrankungsdauer bis Therapiebeginn ist mit einem Median von einer Woche kurz. Aufgrund der geringeren Körpergröße ist das solitäre EM bei Kindern in fast 40% der Fälle in der Gesichts-Hals-Nackenregion lokalisiert, gefolgt von den Beinen mit 30%, der Schulter-Oberarm-Achsel-Region und dem Stamm mit jeweils 15% und der Gesäß-Leisten-Region mit 3%. Der solitär anuläre Typ ist häufiger als der makuläre Typ (>50% vs. >40%). Die Minorität zeigt atypische Varianten (z.B. hämorrhagische Note, erhabener Rand, Schuppung). Im Gesicht ist das EM oft bandartig oder gyriert, von unterschiedlicher Intensität, jedoch häufig blass und kurzlebig. Gelegentlich kann es von einer ipsilateralen peripheren Fazialisparese begleitet werden. Der Durchmesser des EM beträgt im Median 10cm (5–30 cm) bei einer täglichen Expansionsrate von ca. 1cm. Extrakutane grippeähnliche, transiente, mild-moderate Symptome treten bei einem Drittel der Kinder auf. Die Borrelienserologie ist nur bei der Hälfte bis zwei Dritteln positiv, wobei IgM- oder IgM- plus IgG-Antikörper häufiger gefunden werden als IgG-Antikörper alleine. In der Rekonvaleszenzphase (nach Behandlung des EM) steigt die Seropositivitätsrate auf bis zu 85%.

Disseminiertes Erythema migrans

Es ist als das gleichzeitige Auftreten von mehr als einem Erythem (Median 5, Spanne 2–40) am gesamten Körper eines Patienten (inklusive Gesicht) definiert. Die Erytheme entwickeln sich graduell über mehrere Tage bis maximal 2 Wochen. Das disseminierte EM (MEM) macht fast 40% aller EM-Fälle und mehr als ein Viertel sämtlicher DB-Manifestationen bei Kindern aus, ein klarer Unterschied zu Erwachsenen, wo weniger als 10 % multilokulär sind.

Der zugrunde liegende Pathomechanismus ist meist eine hämatogene Dissemination von Borrelia burgdorferi (Bb) ausgehend von einem typischen primären EM, welches dann von kleineren, anulären, weniger inflammatorischen Erythemen gefolgt wird. Alternativ kann das MEM durch lymphogene Dissemination oder multiple infektiöse Zeckenstiche bedingt sein. In diesen Fällen treten die Erytheme häufiger aggregiert auf. Tatsächlich ist zwar die Zeckenstichanamnese nur in 60% der Fälle positiv, jedoch ist bei 20% dieser Kinder die Anhaftung mehrerer Zecken zu eruieren. Die Inkubationszeit bis zum Auftreten der Erytheme beträgt 1–2 Wochen (Spanne: wenige Tage bis über 3 Monate).

Bei hämatogener Dissemination treten extrakutane Symptome in 40% der Fälle und somit häufiger als beim solitären EM auf. Auch die Seropositivitätsrate ist mit über 80% bei diesen Patienten höher als beim solitären EM. Borrelia afzelii kann doppelt so häufig aus dem Blut isoliert werden und bei einem Viertel der Kinder ist eine Liquorpleozytose zu erheben.⁷ Diese Ergebnisse gehen jedoch nicht zwangsläufig mit extrakutanen Symptomen einher, sodass im Falle multipler Erytheme im Hinblick auf das Therapieregime grundsätzlich von einer Bb-Dissemination ausgegangen werden sollte.

Borrelien-Lymphozytom

Das Borrelien-Lymphozytom (BL) als subakute Hautmanifestation der LB wird in den meisten Fällen durch Borrelia afzelii ausgelöst. In endemischen Regionen ist es eines der häufigsten B-Zell-Pseudolymphome. Es kommt fast ausschließlich in Europa vor und macht bei Kindern ca. 20% aller DB-Manifestationen aus, im Unterschied zu Erwachsenen (<10%).^5,6 Es tritt also ungefähr die Hälfte aller BL-Fälle im Kindesalter auf. Klinisch zeigt sich ein subjektiv reizloser, weicher, blauroter Knoten oder Plaque von 1 bis maximal 5cm Durchmesser, der in fast 90% der Fälle am Ohr lokalisiert ist, selten an der Brust oder am Genitale (Scrotum). Die typischste Ausprägung am Ohr imponiert als tropfenförmig dem Ohrläppchen anhängende Läsion. Die Manifestation an der Brust ist in Form einer Volumsvermehrung und eher dezenter Rötung sowie Verhärtung meist wenig eindrücklich. Sehr selten sind Manifestationen an einer oder beiden Augenbrauen oder als schmetterlingsartiges Erythem. Bei Erwachsenen ist die Lokalisation umgekehrt. Hier entwickeln sich über 70% der Fälle an der Brust und nur bis zu 20% am Ohr. Die Zeckenstichanamnese ist nur bei einem Drittel bis weniger als der Hälfte positiv, wobei der Stich bei 60% der Kinder an der Stelle des BL angegeben wird, welches sich nach durchschnittlich 3 Wochen Inkubationsperiode entwickelt. Allerdings vergehen im Median weitere 2 Monate, bevor mit der Behandlung begonnen wird, weil die Hautveränderung anfangs nicht richtig eingeordnet wird. Extrakutane Symptome finden sich bei weniger als 10% der Fälle, eine Begleitmeningitis wird nur in Ausnahmefällen gesehen. Die Bestimmung von Anti-Bb-Antikörpern ist wichtig. Sie sind bei bis zu 90% der Kinder positiv, am häufigsten als IgG-Antikörper, gefolgt von einer IgG- plus IgM-Positivität. IgM-Antikörper alleine treten nur bei einem Zehntel der Kinder auf. Sind klinischer und serologischer Befund nicht konklusiv, bedarf es gegebenenfalls zusätzlicher Untersuchungen, wie Histopathologie und Immunhistochemie läsioneller Haut, IgH-Gen-Rearrangement oder den Direktnachweis von Bb mittels Borrelienkultur oder PCR. Ein konkomitantes, um das BL ausgeprägtes EM kann in 20% der Fälle beobachtet werden und tritt meist als zweite Hautveränderung nach dem BL auf.

Acrodermatitis chronica atrophicans

Die Spätmanifestation der LB an der Haut betrifft in der Regel die Streckseite der (distalen) Extremitäten und entwickelt sich über Monate von einem akut-entzündlichen in ein chronisch-atrophes Stadium. Bei Kindern ist sie eine Rarität, bislang sind seit 1988 erst 11 Fälle publiziert worden. Betroffen waren jeweils Kinder über 10 Jahre, bei denen eine oder mehr Extremitäten und gelegentlich Teile des Körperstammes betroffen waren. Nichtsdestoweniger sollte im Falle einer persistierenden rotblauen Schwellung mit oder ohne Atrophie an den Extremitäten auch bei Kindern an die Möglichkeit einer Acrodermatitis gedacht werden.

Therapie der Dermatoborreliosen im Kindesalter

Eine orale Therapie ist in aller Regel ausreichend und wird mit Amoxicillin (ohne Clavulansäure), Cefuroxim-Axetil, Azithromycin oder Phenoxymethylpenicillin durchgeführt. Die körpergewichtsadaptierte Dosierung ist der Tabelle 3 zu entnehmen. Die genannten Substanzen sind gleich effektiv und werden bei früh lokalisierter DB 10–14 Tage, bei früh disseminierten Fällen 14–21 Tage und in späten Fällen 14–28 Tage verabreicht. Das bei Erwachsenen bevorzugt eingesetzte Doxycyclin ist bei Kindern bis zum 8. Lebensjahr wegen eines geringen Risikos für bleibende Zahnverfärbung oder Zahnschmelzhypoplasie (relativ) kontraindiziert. Die intravenöse Behandlung mit Ceftriaxon ist (schweren) neurologischen oder kardialen Manifestationen vorbehalten. Die Wirkung der genannten Antibiotika ist exzellent. Es kommt zu rascher Abheilung der Hautveränderungen innerhalb von weniger als ein bis zwei Wochen bei solitärem oder disseminiertem EM (Maximum 3 Monate) und im Median innerhalb von zwei Wochen bis zwei Monaten beim BL (Maximum 10 Monate). Extrakutane Symptome verschwinden beim Großteil der Kinder bei allen DB-Manifestationen innerhalb weniger Tage. Persistenz von Kopfschmerzen und/oder Arthralgien für maximal 3 Monate tritt vor allem nach verzögertem Therapiebeginn auf, stellt aber eine Rarität gegenüber Erwachsenen dar, wo dies in bis zu 20% der Fälle passiert. Spätfolgen oder sekundäre extrakutane LB-Manifestationen treten nicht auf. Jarisch-Herxheimer-Reaktionen sind sehr selten.

Extrakutane Manifestationen

Neuroborreliose

Die NB ist im Kindesalter häufiger als bei Erwachsenen und zeigt ein unterschiedliches klinisches Spektrum. Der Häufigkeitsgipfel der kindlichen NB liegt zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr. Sie wird zwischen April und Dezember beobachtet und vorwiegend durch den Bb-Genotyp Borrelia garinii ausgelöst, manchmal durch Borrelia afzelii. Die Zeckenstichanamnese ist selten positiv.

Die häufigste Ausprägung (über 70%) ist eine periphere Fazialisparese mit oder ohne aseptische subakute lymphozytäre Meningitis. Ein Drittel sämtlicher Fazialisparesen im Kindesalter ist einer Bb-Infektion geschuldet. Bilaterale Ausprägung kommt sehr selten vor. Die Klinik ist ident bei Fällen mit oder ohne vorangegangenes EM. Prodromale Symptome wie Fieber, Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen und Arthralgien zeigen sich bei der Hälfte der Patienten. Selten können andere Hirnnervenparesen vorkommen, namentlich solche des Nervus oculomotorius, abducens, trochlearis, vestibularis oder opticus. Gelegentlich entwickelt sich akut ein Pseudotumor cerebri (erhöhter Hirndruck). Ausnahmsweise treten andere neurologische Manifestationen auf, die eine akute zerebelläre Ataxie, akute transversale Myelitis, Guillain-Barré-Syndrom, fokale Enzephalitis, zerebrale Vaskulitis und periphere Neuropathie umfassen. Die für Erwachsene typische Ausprägung (>50%) der Meningoradikuloneuritis (Bannwarth-Syndrom) gibt es nur in 3% der NB bei Kindern und sie verläuft bei diesen üblicherweise milder.

Die Diagnose der NB muss stets in Synopsis von klinischem Bild und Labor gestellt werden. Im Liquor cerebrospinalis ist eine lymphozytäre Pleozytose typisch und stärker ausgeprägt als bei Erwachsenen. Umgekehrt ist die Proteinerhöhung bei Kindern geringer. Ein wesentlicher diagnostischer Marker ist die Erhöhung der Konzentration des Chemokins CXCL13. Typisch ist auch das Auftreten oligoklonaler Banden. Aufgrund der gestörten BlutHirn-Schranke ist serologisch nur der Nachweis intrathekal produzierter Borrelien-Antikörper (IgG ca. 50%, IgM ca. 70%) ein eindeutiger Beweis für eine NB. Die Borrelien-PCR aus dem Liquor ist in weniger als 60% der Fälle positiv. Im Serum sind IgM-Anti-Bb-Antikörper in 70–90% der Fälle positiv, IgG-Antikörper in 40–70%. Am häufigsten ist die Bildung von Antikörpern gegen OspC und VlsE. Seronegativität hat einen negativ-prädiktiven Wert von 94%. Falsch positive Serumtiter gibt es z.B. bei viralen Meningitiden in bis zu 25% der Fälle.

Die Therapie der kindlichen NB wird mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G intravenös in körperadaptierter Dosierung durchgeführt, alternativ mit Doxycyclin oral nach dem 8. Lebensjahr. Alle Antibiotika sind gleich effektiv, inklusive des oralen Doxycyclins. Eine Therapiedauer von 3 Wochen ist ausreichend. Der Effekt ist hervorragend. Schmerzen bilden sich prompt zurück, die Abheilung von Paresen kann allerdings Wochen dauern. Eine komplette Ausheilung erfolgt bei über 80% der Kinder, im Unterschied dazu bei Erwachsenen nur bei 40%. Langzeitkomplikationen wie residuale Fazialisparese, Ataxie, Konzentrationsstörungen, Sehstörungen oder Kopfschmerzen treten bei weniger als 10% der Kinder auf. Dies wird eher nach Penicillin-Therapie beobachtet.

Lyme-Arthritis

Die Lyme-Arthritis (LA) ist eine Mono- oder Oligoarthritis. Bei 85% der Kinder sind nicht mehr als 2 Gelenke betroffen. Sie kommt am häufigsten vor dem 10. Lebensjahr (2.–15. Lebensjahr) vor und verläuft akuter als bei Erwachsenen. Das Knie ist bei ca. 90% betroffen, gefolgt von der Hüfte und sehr selten dem Knöchel, Ellenbogen, Sternoclaviculargelenk oder kleinen Gelenken. Klinisch liegt eine schmerzhafte Schwellung vor, in über der Hälfte der Fälle auch mit Überwärmung, aber nur selten mit einer Rötung. Der Verlauf ist intermittierend mit Attacken über einen Zeitraum von durchschnittlich 6 Monaten. Am Anfang besteht bei der Hälfte der Fälle auch Fieber. Die Arthritis beginnt nach einer medianen Inkubationszeit von 4 Monaten (Wochen bis Monate) nach einem Zeckenstich, der jedoch nur bei einem Viertel der Kinder erinnerlich ist. Aufgrund dieser langen Inkubationsperiode kann die LA das ganze Jahr über beobachtet werden. Sie stellt häufig die einzige Manifestation der LB dar, ein vorangehendes EM kommt nur in 20–50% der Fälle vor. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind die septische Arthritis und die juvenile rheumatoide Arthritis.

Für die Diagnose ist IgG-Seropositivität unabdingbar, wobei meist Antikörper gegen p100, p58 und p45 und BmpA-Antigene von Bb gefunden werden. Im Gelenkspunktat zeigen sich hauptsächlich neutrophile Granulozyten in stärkerer Ausprägung als bei Erwachsenen. Die Therapie erfolgt vorzugsweise mit oralen Antibiotika (Amoxicillin, Cefuroxim-Axetil, Doxycyclin), nur ausnahmsweise mit intravenösem Ceftriaxon. Eine prompte Abheilung mit Restitutio ad integrum der Gelenksfunktion ist innerhalb von 4 Wochen zu erwarten, also schneller als bei Erwachsenen. Eine längere Zeit bis zur Abheilung ergibt sich eventuell bei längerer Krankheitsdauer vor Therapiebeginn. Persistierende muskuloskelettale Beschwerden werden bei weniger als 5% der Kinder beobachtet. Der Übergang in eine chronische, therapierefraktäre LA, die in Europa bei 10% der Erwachsenen auftritt, ist bei Kindern eine Rarität. Keinesfalls soll in der Akutphase Cortison intraartikulär injiziert werden. Dies verschlechtert die Prognose.

Literatur: