Eosinophile Entzündung bei COPD

Die Diskussion um den Stellenwert inhalativer Kortikosteroide (ICS) bei COPD wurde über viele Jahre geführt. Mittlerweile weiss man, dass der entscheidende Faktor für ein Ansprechen auf ICS die bei manchen Patienten vorhandene eosinophile Entzündung ist. Damit wird auch der Einsatz von Biologika im Management der COPD in ausgewählten Patientenpopulationen interessant.

Viele Patienten mit Atemwegserkrankungen bleiben trotz Therapie symptomatisch», so Dr. Alexander Mathioudakis, University of Manchester. Man habe daher über viele Jahre versucht, durch Phänotypisierung zu besseren Ergebnissen zu gelangen. Mit bescheidenem Erfolg. Mit dem im Jahr 2016 von Prof. Alvar Agusti, Barcelona, präsentierten Konzept der «treatable traits» wurde schliesslich eine radikale Individualisierung des Managements der Atemwegserkrankungen vorgeschlagen, bei dem es darum geht, beim individuellen Patienten Charakteristika der Krankheit zu identifizieren, die einer Therapie zugänglich sind. Einer dieser «treatable traits» ist die eosinophile Entzündung der Atemwege. Diese sogenannte Typ-2-Inflammation liegt bei 20 bis 40% der Patienten mit COPD vor.¹

Steroide reduzieren Exazerbationen – bei hoher Eosinophilenzahl

Diese Erkenntnis löst eine alte Diskussion zur Behandlung der COPD auf. Über viele Jahre war der Stellenwert von inhalativen Kortikosteroiden (ICS) bei COPD unklar bzw. lieferten Studien widersprüchliche Ergebnisse. ICS waren lange Zeit Standardtherapie, wurden dann wegen des erhöhten Pneumonierisikos verteufelt, bis man zu einer differenzierteren Sicht gelangte, erläuterte Mathioudakis. Diese bestand darin, den Einsatz der ICS auf Patienten mit nachgewiesener eosinophiler Entzündung der Atemwege zu beschränken. Studiendaten zeigten, dass durch die Kombination eines lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums (LABA) mit ICS die Exazerbationsrate unabhängig von der Eosinophilenzahl im Blut niedrig gehalten werden kann, während es unter LABA-Monotherapie mit zunehmender Eosinophilie zu vermehrten Exazerbationen kommt.² Damit wurde die Dreifachtherapie mit LAMA (lang wirksame Muskarin-Antagonisten), LABA und ICS für COPD-Patienten mit erhöhten Eosinophilen zum Standard.

Leider erwiesen sich die Dinge als noch komplexer, denn Analysen klinischer Studien zeigten, dass unter ICS die Eosinophilen nicht bei allen Patienten zurückgingen und bei manchen sogar zunahmen, was auch mit ungünstigen klinischen Outcomes verbunden war. Dies lege nahe, dass beim Einsatz von ICS das Ansprechen der Eosinophilenzahl kontrolliert werden sollte, so Mathioudakis. Dieses Vorgehen müsse allerdings noch prospektiv validiert werden.

Mit dem «treatable trait» eosinophile Inflammation wurde die COPD zum Kandidaten für eine Therapie mit Biologika. Tatsächlich zeigten Untersuchungen mit dem gegen Interleukin(IL)-5 gerichteten Mepolizumab, dem gegen den IL-5-Rezeptor gerichteten Benralizumab und dem gegen den IL-4- und IL-13-Rezeptor gerichteten Antikörper Dupilumab Reduktionen der Exazerbationsrate.^3–6 Derzeit laufen Phase-III-Studien, deren Ergebnisse mit Spannung erwartet werden.

Dosisanpassung von systemischen Steroiden

Eine eosinophile Inflammation der Atemwege dürfte auch im Rahmen akuter COPD-Exazerbationen eine Rolle spielen. So weisen aktuelle Studiendaten darauf hin, dass Patienten mit niedriger Eosinophilenzahl nicht auf systemische Steroide ansprechen. In der dänischen CORTICO-COP-Studie (n=318) wurde eine Anpassung der systemischen Steroiddosen (Prednisolon 37,5mg p.o.) bei COPD-Patienten nach einer Exazerbation mit Hospitalisierung anhand täglicher Messungen der Eosinophilenzahl prospektiv untersucht. Die Kontrollgruppe erhielt vier Tage lang täglich Prednisolon unabhängig von der Eosinophilenzahl. Das Ergebnis war eine Reduktion der Steroidgaben in der Gruppe mit angepassten Prednisolongaben ohne Verlust an Wirksamkeit.⁷