La valve tricuspide: la valve que l’on ne peut plus oublier

L’insuffisance tricuspidienne (IT) est de plus en plus reconnue comme un problème de santé publique qui augmente. L’IT est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, indépendamment de la fraction d’éjection du ventricule gauche et de l’hypertension pulmonaire, en partie en lien avec une insuffisance cardiaque droite. Le traitement percutané offre une alternative à la chirurgie conventionnelle et comprend soit la réparation percutanée bord à bord ou le remplacement percutané de la valve.

L’insuffisance tricuspide (IT) de tout grade est une découverte fréquente à l’échocardiographie, présente jusque chez 85% de la population générale.¹ La prévalence de l’IT au moins modérée atteint 0,55% après ajustement au sexe et à l’âge, avec une incidence plus élevée chez la femme et une forte influence de l’âge.² En effet, près de 4% des patients >75 ans présentent une IT au moins modérée.²

Dans près de 90% des cas, l’IT est dite fonctionnelle ou secondaire en lien avec une pathologie du cœur gauche, une hypertension pulmonaire ou une dysfonction du cœur droit (Fig.1). Les causes organiques ou primaires peuvent être en lien avec une atteinte rhumatismale, une endocardite ou une cause traumatique entre autres (Tab.1). Il existe aussi des IT en relation avec un dispositif cardiaque implanté (le plus souvent une sonde de pacemaker) générant une interaction avec la valve.

L’IT n’est pas seulement le témoin d’une maladie cardiaque avancée mais une entité pathologique en soi avec des implications prognostiques indépendantes. La présence d’une IT modérée ou sévère est respectivement associée à 2,4 et 4,2 fois plus de mortalité cardiovasculaire qu’en l’absence d’IT dans une cohorte de 400000 patients en Australie.³ Dans une cohorte de 13000 patients avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, 55% des patients (âge moyen: 68 ans) ont une IT au moins discrète.⁴ L’IT est associée à une hypertension pulmonaire, une fibrillation auriculaire et une insuffisance cardiaque plus marquée. À 5 ans, plus l’IT est importante, plus basse est la survie.⁴

Anatomie de la valve tricuspide

La valve tricuspide est la plus grande des valves avec des diamètres et surfaces normaux, respectivement de 4cm et 10cm². Elle comporte 2 à 3 muscles papillaires et présente un orifice elliptique avec une forme en selle en 3 dimensions. Bien que son nom suggère 3 feuillets bien définis, il existe de nombreuses variations anatomiques (configuration à 3 feuillets dans 54%, à 4 dans 39%, à 2 dans 5%, à 5 dans 2%).⁵

Habituellement, la dilatation de l’anneau tricuspidien se fait au niveau de la paroi libre du ventricule droit, soit au niveau des feuillets antérieur et postérieur, avec une augmentation de la distance inter-commissurale. L’anneau perd alors sa forme de selle.

Manifestation clinique

Quand coexiste hypertension pulmonaire et IT sévère, le débit cardiaque diminue et on assiste aux manifestations d’insuffisance cardiaque droite avec perte d’appétit, oedème, fatigue et dyspnée. À l’examen clinique, on relève une possible cachexie, une turgescence jugulaire avec onde V et thrill systolique, de l’ascite et des oedèmes périphériques, une hépatomégalie congestive douloureuse avec un foie pulsatile. À l’auscultation, un souffle holosystolique typique augmentant à l’inspirium est audible.

Depuis l’avènement des techniques percutanées, la gradation à l’échographie a été modifiée avec 5 stades (discret, modéré, sévère, massif, torrentiel) pour permettre une meilleure évaluation des résultats des procédures percutanées.

Les recommandations des sociétés savantes sur quand intervenir

Par rapport aux anciennes recommandations européennes, celles de 2021 retiennent une indication à une intervention plus précoce. En effet, il est proposé (classe IIa) de considérer une chirurgie (de préférence une annuloplastie avec anneau prothétique) chez les patients aptes pour une chirurgie qui sont asymptomatiques ou peu symptomatiques et qui présentent une IT primaire isolée sévère avec une dilatation du ventricule droit (et non plus une dilatation progressive avec détérioration de la fonction). On recommande aussi (classe IIa) une chirurgie en cas d’IT secondaire sévère (avec ou sans antécédent de chirurgie sur le cœur gauche) pour les patients symptomatiques ou avec une dilatation du ventricule droit en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche ou droite et maladie pulmonaire vasculaire/hypertension pulmonaire sévère. Sachant que la chirurgie reste le traitement de choix de nos jours, pour la première fois, l’approche percutanée est considérée (classe IIb) lors d’IT secondaire sévère symptomatique chez des patients non opérables dans un centre avec expertise dans le domaine.

La présence d’une dilatation ou d’une dysfonction avancée du ventricule droit ou la présence d’une hypertension pulmonaire sévère font en sorte que la chirurgie n’est plus recommandée.⁶

Dans le contexte d’une insuffisance mitrale dégénérative, la présence d’une IT au moins modérée est associée à une présentation clinique plus sévère avec davantage d’œdème, un débit cardiaque plus faible et une fonction rénale plus atteinte.⁷ La survie à long terme est fortement influencée par la sévérité de l’IT, indépendamment des facteurs confondants.⁷ Les recommandations américaines en vigueur, publiées en 2021, préconisent une annuloplastie tricuspide concomitante lors d’une chirurgie valvulaire gauche chez les patients qui présentent une IT sévère (classe I). Une annuloplastie tricuspide est également recommandée (classe IIa) chez les patients qui présentent une IT discrète ou modérée associée à une dilatation de l’anneau à plus de 4cm ou à des symptômes d’insuffisance cardiaque droite par le passé. À noter également que dans une étude randomisée, le fait d’ajouter une plastie tricuspide à la chirurgie mitrale améliore significativement le critère de jugement primaire composite (décès, ré-intervention pour IT, progression de l’IT) à 2 ans, principalement en lien avec une diminution de la progression vers une IT sévère. Il y a cependant un plus grand besoin de pacemaker dans le groupe plastie de l’IT.⁸ L’effet sur la survie à 5 ans dans cette étude n’est pas encore connu.

L’approche chirurgicale

Dans 90% des cas, le chirurgien va effectuer une réparation habituellement sous forme d’annuloplastie et dans <10% des cas, un remplacement sera effectué. La chirurgie sur la valve tricuspide est réalisée le plus souvent en association avec une chirurgie d’une autre valvulopathie. La chirurgie isolée de la valve tricuspide est sous-utilisée sachant qu’aux USA seulement 0,5% des cas avec une IT sévère sont traités, en lien avec une mortalité intrahospitalière élevée chez des patients souvent multimorbides. Le TRI-SCORE récemment développé permet d’estimer le risque de mortalité intrahospitalière avec 8 entités qui donnent un total de 12 points (1 point pour: âge >70 ans, classe NYHA III–IV, fraction d’éjection du ventricule gauche <60%, dysfonction ventriculaire droite ≥modérée; 2 points pour: signes d’insuffisance cardiaque droite, dose de lasix >125mg/j, filtration glomérulaire <30ml/min, bilirubine totale élevée). La mortalité intrahospitalière est de 1 à 3% avec un score entre 0 et 3 (faible risque), de 8 à 14% entre 4 et 5 (risque modéré) et de 22 à 65% avec un score ≥6 (haut risque).

Les approches percutanées

Il y a sans aucun doute un besoin clinique pour des alternatives thérapeutiques sous forme percutanées. En effet, le traitement médicamenteux (essentiellement diurétiques et antagoniste de l’aldostérone) est une approche «palliative». Concernant les approches percutanées, il existe la réparation bord à bord (TEER: «transcatheter edge-to-edge repair») avec les dispositifs TriClip (Abbott Vascular) ou PASCAL (Edwards Life Sciences), les annuloplasties principalement avec le dispositif Cardioband (Edwards Life Sciences) et le remplacement valvulaire ortho ou hétérotopique (en position extravalvulaire) (Fig. 2).

Les défis posés par la valve tricuspide pour une approche percutanée

Ces défis sont multiples: une anatomie variable difficile à imager, un ventricule droit fin à risque de perforation, la proximité du nœud atrioventriculaire avec risque de trouble de conduction, la présence fréquente de sonde de pacemaker tout comme de valves prothétiques à gauche rendant la guidance échographique difficile et finalement des patients adressés tard avec des fuites torrentielles.

Le TEER tricuspide

Cette approche est sécuritaire pour les patients présentant une régurgitation tricuspide sévère, réduit la gravité de la régurgitation tricuspide et permet une amélioration de la qualité de vie selon l’étude TRILUMINATE qui a évalué 350 patients randomisés entre un traitement médicamenteux et un TEER.⁹ Dans le registre international bRIGHT TriClip study incluant 511 patients, 88% des patients ont une IT massive/torrentielle avec un succès d’implantation dans 99% des procédures. L’IT résiduelle est ≤modérée pour 77% des patients et 91% ont bénéficié d’une réduction ≥1 grade d’IT à 30 jours.¹⁰ À noter qu’un des risques de la procédure est un détachement partiel du dispositif que l’on retrouve dans ce registre dans 3,8% des cas à 30 jours.

Avec le dispositif PASCAL, l’étude CLASP TR (34 patients à 30 jours), montrent des résultats similaires (52% d’IT ≤modérée, 85% des patients avec réduction ≥1 grade d’IT et 70% avec réduction ≥2 grades).¹¹L’étude CLASP II TR (NCT04097145) est un essai multicentrique, prospectif en cours qui randomise le traitement médicamenteux optimal seul contre le traitement médicamenteux optimal associé àun TEER avec le dispositif PASCAL avec évaluation à 24 mois d’un critère de jugement composite incluant la mortalité globale, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, le besoin de chirurgie sur la valve tricuspide et l’amélioration de la qualité de vie.

Lors d’un TEER on positionne le dispositif entre les feuillets antérieur et septal (Fig. 3) ou postérieur et septal, mais exceptionnellement entre les feuillets postérieur et antérieur, car l’effet sur la dilatation de l’anneau sera marginal. Le TEER n’est pas recommandé lors de gap >8,5mm ou lors de perforation ou restriction du mouvement des feuillets. On préférera alors un remplacement percutané de la valve tricuspide (ortho- ou hétérotopique) ou parfois une association avec une annuloplastie par Cardioband lors de restriction discrète des feuillets ou lors de gap >8,5mm.

Le remplacement valvulaire percutané

Il existe différentes valves en cours d’évaluation. La durabilité des valves percutanées destinées à la tricuspide reste inconnue.

La valve EVOQUE (Edwards Life Sciences) a été testée dans une étude multicentrique compassionnel dans 7 centres entre mai 2019 et juillet 2020 avec 27 patients.¹² Les critères d’exclusion étaient la présence d’une hypertension pulmonaire sévère, une dysfonction sévère du ventricule droit, une fraction d’éjection du ventricule gauche <25% et une filtration glomérulaire <25ml/min. De l’autre côté les critères anatomiques pour être inclus étaient un gap de coaptation >10mm et une tension sévère sur les feuillets. Les procédures ont été effectuées en anesthésie générale et guidées par fluoroscopie et échocardiographie transœsophagienne. La valve en nitinol est auto-expansible avec des feuillets en péricarde bovin et une jupe pour minimiser les fuites. Elle est disponible en taille 44, 48 et 52mm avec un système de déploiement de 28F introduit par voie transfémorale. Cette valve est évaluée dans une étude randomisée (TRISCEND II Pivotal) comparant la valve EVOQUE et le traitement médicamenteux optimal.

Valve hétérotopique Tricento

Il s’agit d’un stent couvert bi-caval avec des feuillets en péricarde porcin fait sur la base des mesures du CT scan avec l’objectif d’abolir le reflux systolique dans les veines caves. Ce dispositif trouve sa place pour des patients avec présentation tardive avec maladie avancée. Sa première implantation a été réalisée à Lucerne.

L’alternative est d’implanter des valves de type SAPIEN au niveau de la veine cave inférieure et de la veine cave supérieure. Il existe aussi le double système autoexpansif TricValve.

Conclusion

L’IT par le passé a pu être considérée comme une pathologie bien tolérée ne nécessitant que rarement une intervention chirurgicale. Cependant, au cours des 20 dernières années, des avancées dans son évaluation et sa prise en charge ont pu montrer son impact pronostique et les experts s’accordent pour dire que l’IT n’est pas une pathologie bénigne. Pour diminuer le risque opératoire, il est bénéfique d’adresser précocement les patients souffrant d’IT sévère pour une intervention chirurgicale. Il est également important d’évaluer l’indication à une réparation de la valve tricuspide lors de chirurgie de la valve mitrale. Le développement de techniques percutanée pour traiter l’IT contribue aussi au fait que de nos jours la valve tricuspide ne peut plus être oubliée. Finalement, l’imagerie est cruciale pour les approches par cathéter dans lesquelles la réparation bord à bord et le remplacement paraissent les plus prometteurs.

Littérature: