Erfahrungen mit TULEP im Salzkammergut Klinikum Vöcklabruck

Im Salzkammergut Klinikum Vöcklabruck wurden bisher 1450 TULEPs durchgeführt. Patienten mit obstruktiver Miktionssymptomatik und Prostatavolumen über 50ml werden seit 2008 bis auf wenige Ausnahmen mittels TULEP operiert. Die suprapubische Adenomektomie ist seither aus dem operativen Armamentarium verschwunden. Kleinere Prostatahyperplasien werden bipolar transurethral reseziert.

In den EAU-Guidelines werden die unterschiedlichen Operationsmöglichkeiten bei benigner Prostatahyperplasie umfangreich diskutiert. Die Laseroperationen unterscheiden sich durch die Art des Eingriffes (Enukleation versus Vaporisation/Vaporesektion), die Abgabe der Laserstrahlung (gepulst versus kontinuierlich [„continuous wave“ = CW])und auch hinsichtlich der Wellenlänge. Die Holmium-Laserenukleation der Prostata hat einen Level of Evidence Grad 1a/b und der Empfehlungsgrad ist „strong“.¹

Ho-YAG-Laser und CW-Thulium-YAG-Laser im Vergleich

Die TULEP wurde im Salzkammergut Klinikum bis Anfang 2023 ausschließlich mittels eines Holmium-YAG-Lasers (AurigaXL^TM– Boston Scientific) durchgeführt. Dieser Holmium-Laser hat eine maximale Leistung von 50 Watt und eine Wellenlänge von 2,1µm.² Es wird die Enukleationstechnik nach Gilling³ und Kuntz angewendet.

Seit 2023 ist auch ein Thulium-YAG-Laser (LISA Laser RevoLix^TM HTL – LISA Laser Products GmbH) im Salzkammergut Klinikum im Einsatz. Der LISA Laser RevoLix^TM HTL ist ein diodengepumpter Thulium-YAG-Laser und emittiert Strahlung mit einer Wellenlänge von rund 2µm. Er kann als Hybridlaser im gepulsten Modus oder CW-Modus verwendet werden. Somit ist es möglich, die Prostata im gepulsten Modus transurethral zu enukleieren, quasi einer Holmium-Laserenukleation entsprechend, oder im CW-Modus eine Vaporisation/Vaporesektion durchzuführen. Die maximale Leistung dieses Gerätes beträgt 150 Watt.⁴

In einem Ex-vivo-Experiment wurde dieser Hybridlaser mit einem gepulsten Ho-YAG-Laser und einem CW-Thulium-YAG-Laser verglichen. Es wurden die Parameter Inzisionstiefe und „laser damage zone“ bei verschiedener Leistung verglichen (Abb.).

Abb. 1: Vergleich der Inzisionstiefe und „laser damage zone“ von Holmium-YAG-Laser und Thulium-YAG-Laser bei verschiedenen Leistungen (aus Huusmann et al. 2021)⁵

Bei dem Hybridlaser stieg der Gewebeeffekt gleichmäßig mit zunehmender Leistung. Es zeigten sich weniger Karbonisation im Vergleich zum CW-Thulium-YAG-Laser und weniger Gewebetrauma als beim Ho-YAG-Laser. Die Autoren kommen somit zu der Conclusio, dass der Thulium-Hybridlaser das am besten kontrollierbare Verhalten zeigt.⁵

Lernkurve und Erfahrung

Die Erfahrung des Operateurs/der Operateurin ist der wichtigste Faktor in Bezug auf mögliche Komplikationen.⁶ Je nach Vorkenntnissen flacht die Lernkurve zwischen 25 und 50 Eingriffen ab.⁷ Bei einer Auswertung im Salzkammergut Klinikum zeigte sich ebenfalls, dass sich bei einem lernenden Operateur nach 40 bis 60 Eingriffen ein Plateau in Bezug auf die Enukleations- und Morcellement-Geschwindigkeit einstellt. Da die TULEP unter dem Teaching eines erfahrenen Operateurs durchgeführt wird, wurde keine erhöhte Komplikationsrate bei lernenden Operateuren festgestellt. Unserer Erfahrung nach hat es sich bewährt, diese Technik mit einer Prostatagröße von 50 bis 80ml zu beginnen, da kleinere Prostatahyperplasien oftmals schlechte Schichten aufweisen.

Postoperative Drangsymptomatik

Das Thema der postoperativen Urgency hat wie bei jeder Form der transurethralen Prostatadesobstruktions-Technik, die bis an die Prostatakapsel reicht, klinische Relevanz.

In einer retrospektiven Studie an 139 Patienten mit benigner Prostatahyperplasie und Urgency zeigten unmittelbar postoperativ nach Holmium-Laser-Enukleation nur knapp 50% der Patienten eine deutlich rückläufige Urgency. Das Vorliegen eines präoperativen Harnverhaltes scheint ein unabhängiger Faktor für eine rasche postoperative Verbesserung der Urgency zu sein. Dies zeigte sich auch bei Patienten mit präoperativer Restharnbildung.⁸ Diese Daten decken sich mit unserer klinischen Erfahrung. Patienten mit stattgehabtem Harnverhalt und präoperativ großkapazitärer Harnblase weisen nach TULEP deutlich weniger Urge-Symptome auf.

Präoperative terminale Detrusorhyperaktivität und klinische OAB-Symptomatik sind mögliche prädiktive Faktoren für die Notwendigkeit einer ergänzenden postoperativen Therapie.⁹ Diese Patientengruppe wird bereits präoperativ ausführlich über die eventuelle Notwendigkeit weiterer therapeutischer Maßnahmen postoperativ aufgeklärt. Es wird eine passagere medikamentöse Therapie mit einem Antiphlogistikum und einem Anticholinergikum eingeleitet.

Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen, bieten wir ergänzend eine Elektrostimulationstherapie an, die frühestens 4 Wochen postoperativ gestartet wird. Diese amplitudenmodulierte mittelfrequente Elektrostimulationstherapie wird über unsere Kontinenzberatung durchgeführt. Mit dem verwendeten Gerät erreichen wir die quergestreifte und glatte Muskulatur, um unter anderem die Blasenkapazität zu steigern.¹⁰

Fazit

Durch die neuen Möglichkeiten des Thulium-Hybridlasers (Enukleation und Vaporisation mit einem Gerät) wird das operative Laserspektrum im Salzkammergut Klinikum um die Vaporisation/Vaporesektion der Prostata erweitert. Die Vaporisation wird im Salzkammergut Klinikum bei einem ausgewählten Patientenkollektiv (Multimorbidität, Blutverdünnung etc.) eingesetzt.