Sortir de l’hyponatrémie en 5 étapes

L’hyponatrémie fait partie des troubles électrolytiques les plus fréquents dans la pratique clinique quotidienne.¹ Pourtant, son diagnostic différentiel et son traitement posent souvent des difficultés. Cela est notamment dû à des algorithmes de diagnostic traditionnels,^2,3 qui classent l’hyponatrémie en sous-catégories mal définies et peu pertinentes sur le plan thérapeutique. Nous recommandons plutôt une approche simple en cinq étapes, qui tient systématiquement compte de la nature généralement multifactorielle de l’hyponatrémie.⁴

Étape 1 – Confirmation de l’hypotonicité

La pertinence clinique de l’hyponatrémie résulte du fait que le sodium contribue à l’osmolalité efficace, ou tonicité, du liquide extracellulaire et donc de son influence sur le volume cellulaire.⁵ La concentration sérique de sodium est utilisée ici en alternative à la tonicité. Dans certaines situations, le plus souvent en cas d’hyperglycémie, d’hyperlipidémie ou d’hyperprotéinémie, la tonicité peut toutefois être normale malgré une faible concentration sérique de sodium.² Il convient donc de toujours confirmer la présence d’une hyponatrémie hypotonique avant de prendre des mesures spécifiques à l’hyponatrémie. Le moyen le plus simple d’y parvenir est de mesurer l’osmolalité sérique et/ou d’évaluer la tonicité, ainsi que de mesurer directement le sodium au moyen d’une électrode sélective d’ions sur un analyseur de gaz du sang (Fig. 1).⁶

© Buchkremer Florian

Fig. 1: Algorithme pour confirmer la présence d’une hyponatrémie hypotonique (adapté de Buchkremer, 2022, avec autorisation)⁶

Étape 2 – Traitement des symptômes aigus

Les symptômes aigus d’hyponatrémie sont la conséquence d’un œdème cérébral et d’une augmentation de la pression intracrânienne.⁵ La directive européenne sur le diagnostic et le traitement de l’hyponatrémie² recommande l’administration immédiate de solution saline hypertonique en cas de symptômes sévères, tels que vomissements, détresse cardiorespiratoire, convulsions, somnolence profonde ou coma, sans attendre d’autres examens diagnostiques. Il est par exemple possible d’administrer de manière répétée 150ml de solution de NaCl 3% pendant 20 minutes dans le but d’augmenter rapidement la concentration sérique de sodium d’environ 5mmol/l. Chez la plupart des patients, on peut théoriquement s’attendre à une augmentation de la concentration sérique de sodium de 1 à 2mmol/l à chaque bolus.⁷

Étape 3 – Identification des facteurs étiologiques

Les algorithmes traditionnels classent les hyponatrémies en différentes catégories en se basant sur des seuils arbitraires d’osmolalité urinaire et de concentration urinaire de sodium ou d’état volémique, et tentent d’expliquer chaque hyponatrémie par un facteur pathogénique unique.^2,3 En réalité, la plupart des hyponatrémies sont de nature multifactorielle.⁴ Chacune peut être définie par la coexistence de trois mécanismes pathogéniques différents:

1. Apport net élevé en eau libres

2. Trouble de la dilution des urines

3. Faible excrétion urinaire de non-électrolytes

Ces trois mécanismes représentent le bilan externe complet de l’eau libre, de sorte que tous les facteurs étiologiques et les mesures thérapeutiques des hyponatrémies hypotoniques peuvent être classés dans ce schéma (Fig. 2). Les différents mécanismes et leurs composants peuvent être présents dans les combinaisons les plus diverses chez un patient donné.⁴ Il est donc recommandé d’utiliser la Figure 2 comme liste de contrôle afin d’appréhender tous les aspects pertinents lors du traitement des patients.⁸

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Fig. 2: Les trois mécanismes de l’hyponatrémie hypotonique avec les facteurs étiologiques et les options thérapeutiques correspondants. La plupart des hyponatrémies sont de nature multifactorielle (adapté de Buchkremer, 2022, avec autorisation)⁸

Étape 4 – Planification du traitement

Le traitement de l’hyponatrémie hypotonique se base judicieusement sur les facteurs étiologiques identifiés précédemment et peut être très facilement déduit à partir du schéma ci-dessus. Dans ce cas également, il est généralement pertinent de combiner différentes mesures thérapeutiques. En cas d’hyponatrémie chronique et/ou peu symptomatique, l’utilisation de solution saline hypertonique et de tolvaptan est déconseillée.²

Étape 5 – Surveillance de l’évolution

La démyélinisation osmotique est une complication neurologique redoutée, bien que rare, d’une correction rapide (>8mmol/l/24h) d’une hyponatrémie chronique. Pour l’éviter, la concentration sérique de sodium doit être contrôlée toutes les 6 heures jusqu’à sa stabilisation, sans autre adaptation du traitement.² Il est en outre recommandé de surveiller le volume des urines. Avec un taux d’excrétion urinaire <1ml/min/kg de poids corporel, le risque d’une augmentation trop rapide de la concentration sérique de sodium est faible.^9,10